Анатомия жива! Удивительные и важные медицинские открытия XX-XXI веков, которые остались незамеченными

Если что-нибудь, например кровяной сгусток, перекрывает этот сосуд, лишенный кислорода и питательных веществ участок печени отмирает, а соседние, не имеющие проблем с кровоснабжением, остаются живыми и здоровыми.

Участки печени, которые снабжают кровью ветви воротной вены, Куино предложил назвать сегментами. Всего он выделил восемь сегментов печени, которые пронумеровал римскими цифрами по часовой стрелке – от I до VIII.

Некоторые французские студенты запоминают порядок сегментов, ориентируясь на административные районы Парижа [67]: если взглянуть на город сверху, они расположены в том же порядке. Конечно, Куино ничего подобного в виду не имел, но будущим парижским хирургам так удобнее.

В наши дни сегменты печени уже обозначают не римскими, а арабскими цифрами. Со времен Куино концепция сегментарного деления печени была дополнена и доработана, однако ключевая идея – деление печени на восемь сегментов – осталась неизменной.

Сложим открытия в одну корзину

Как и любой другой орган, печень снабжают кровью артерии и вены. Но есть и отличие. Печень – единственный орган, который получает 70 % кислорода и питательных веществ не из артерий, а из вен [68]. Главная печеночная «река жизни» – воротная вена. И, как совершенно верно заметил Куино, именно от ветвления этой главной венозной магистрали зависит строение сегментов печени.

Современные ученые и врачи очень хорошо представляют, как устроены сегменты Куино [69]. Почти каждый сегмент можно представить в виде треугольника с вершиной, направленной к воротной вене печени. В состав этого треугольника входит одна сегментная ветвь воротной вены, к которой прижимаются одна ветвь печеночной артерии и один желчный проток – все вместе называется портальной триадой.

При этом каждый сегмент делится на еще более мелкие участки – ацинусы. Почти как в Древнем Египте, вся жизнь печеночных клеток в ацинусе сосредоточена вокруг «реки Нил» – ветви воротной вены. При этом потоки крови и желчи идут в разных направлениях: кровь по вене и артерии бежит в одну сторону, а желчь по желчным протокам – в другую. В результате вены и артерии несут необходимые вещества и кислород дальше в печень, а в желчные протоки сливается весь мусор, который потом попадает в желчный пузырь.

Вокруг «Нила» образуется три зоны, которые отличаются по степени богатства кислородом и питательными веществами [70]. Зона I ближе всего к вене и артерии, поэтому богаче: там живут клетки, отвечающие за обмен глюкозы и образование желчных кислот. Зона II промежуточная, в ней располагаются клетки, выполняющие важные, но не ключевые функции. В зоне III кислорода меньше всего, поэтому клетки, расположенные там, выполняют самую грязную работу – расщепляют жиры, создают запасы глюкозы и обезвреживают яды.

Все это позволяет объяснить, как печень выполняет столько разных функций одновременно. Все дело в естественной специализации ее клеток, которым в зависимости от степени снабжения кислородом удобнее выполнять разные функции!

Как открытие структуры печени изменило медицину

Работы Куино для гепатологии почти так же важны, как открытия Колумба – для географии. Французский анатом описал «рыхлое клеточное пространство» между печенью и нижней полой веной и тот факт, что центральная область полой вены между ними обычно не имеет сосудов [71]. Эти анатомические знания оказались полезными для новых хирургических операций на печени – например, маневр «подвешивания печени» по Бельгети [72], который помогает избежать вращения печени во время хирургической операции на этом органе – и крупных лапароскопических процедур. Отдавая дань уважения исследователю, многие хирурги до сих пор называют эту область пространством Куино.

Благодаря открытиям Куино стала возможна контролируемая гепатэктомия – удаление конкретного сегмента печени без повреждения остальных. Чтобы печень оставалась жизнеспособной, в наши дни разрезы делают вдоль печеночных и воротных вен – в плоскостях, определяющих границы этих сегментов. В итоге соседние сегменты не страдают, и человек переносит операцию лучше.

Но самое важное, что без работ Куино никогда не появилась бы частичная или полная трансплантация печени. Люди, которые благодаря этой процедуре пережили второе рождение, должны сказать за это спасибо французскому анатому и его коллегам.

Глава 6Карта острова сокровищ: 1910–2020