Атеросклероз

Бета-блокаторы. Несколько исследований и метаанализ показали, что бета-блокаторы снижают смертность и частоту повторных ИМ у перенесших ОИМ на 20–25 %. Положительные данные были получены при применении пропранолола, метопролола, тимолола, ацебутолола. Небольшие по объему исследования с применением других бета-блокаторов дают сходные результаты. Примерно 25 % больных бета-блокаторы противопоказаны вследствие неконтролируемой СН, болезней органов дыхания или по другим причинам. Более половины оставшихся — больные группы низкого риска, которым бета-блокаторы приносят минимальную пользу при возможности возникновения неприятных побочных эффектов. Вопрос о том, следует ли назначать бета-блокаторы всем, кому они не противопоказаны, или их следует давать лишь больным с умеренным риском, которые в наибольшей степени выиграют от их применения, все еще обсуждается.

Антагонисты кальция. Исследования с верапамилом и дилтиаземом свидетельствуют о том, что эти препараты могут предотвратить повторный ИМ и смерть. Их следует назначать с осторожностью при сниженной функции ЛЖ. Они могут применяться в тех случаях, если бета-блокаторы противопоказаны (особенно при обструктивных заболеваниях легких). Исследования с дигидропиридинами не продемонстрировали их положительного эффекта в плане улучшения прогноза после ИМ; они должны назначаться по четким клиническим показаниям, с учетом их потенциального отрицательного эффекта у больных со сниженной функцией ЛЖ.

Нитраты. Нет четких доказательств того, что пероральное или чрезкожное применение нитратов улучшает прогноз после ИМ. Исследования GISSI-3 и ISIS-4 не показали пользы от их применения через 4–6 недель после ИМ. Бесспорно, нитраты остаются основными препаратами для лечения стенокардии.

ИАКФ. В нескольких исследованиях показано, что ИАКФ уменьшают смертность после ОИМ. В исследование SAVE больных включали через 11 дней после ангинозного приступа, если фракция выброса (ФВ) у них была меньше 40 % по данным изотопного исследования и если у них не было ишемии при стресс-тесте. В первый год влияния данной терапии на смертность отмечено не было. В последующие 3–5 лет наблюдалось снижение смертности на 19 % (с 24,6 до 20,4 %). Уже в первый год было отмечено уменьшение количества повторных ИМ и СН.

В исследовании AIRE больные были рандомизированы по применению рамиприла, который назначали через 5 дней после начала ИМ при наличии клинических или рентгенологических признаков СН. Через 15 месяцев смертность уменьшилась с 22,6 % до 16,9 % (на 27 %). В исследовании TRACE больные были рандомизированы по получению трандолаприла или плацебо через 4 дня после ИМ при наличии у них дисфункции ЛЖ, о которой свидетельствовал индекс движения стенки, равной 1,2 или меньше. Через 108 недель наблюдения смертность составила 34,7 % в основной группе и 42,3 % в группе плацебо. На основании этих трех исследований можно говорить о том, что есть существенные основания назначать ИАКФ больным, пережившим в остром периоде ИМ СН, даже если на момент назначения препарата ее симптомы отсутствуют. Их следует назначать при ФВ ЛЖ менее 40 %, а также в тех случаях, когда индекс движения стенки составляет 1,2 или меньше, при отсутствии противопоказаний. Как уже обсуждалось, назначать ИАКФ можно всем больным с ОИМ с момента поступления при отсутствии противопоказаний. Против этого можно выдвинуть следующие аргументы: увеличение случаев гипотонии и почечной недостаточности у пациентов, получивших ИАКФ в остром периоде, а также небольшая их эффективность у больных с относительно низким риском, например при наличии небольшого нижнего ИМ. При очень раннем назначении ИАКФ их прием следует прекращать через 4–6 недель в тех случаях, когда ИМ протекает без осложнений и ФВ превышает 40 %.