Болевые синдромы в неврологической практике

Давность кардиалгии несомненно играет важную роль в диагностике их генеза. Наличие болей в течение многих лет, чаще всего с юношеского возраста, повышает вероятность того, что боли в области сердца не связаны с органическими заболеваниями сердца.

Важным и принципиальным вопросом является оценка психовегетативного фона, на котором формируется кардиалгический синдром (Торопина Г.Г., 1992; Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Сторожакова Я.А., 1992). Анализ имеющегося синдромального «окружения» кардиалгии позволяет, как было отмечено ранее, уже на клиническом уровне строить реальные диагностические гипотезы. Диагностическая ориентация исключительно на тот или иной параклинический метод исследования не является корректным подходом при рассмотрении описываемых ситуаций.

Психические (эмоциональные, аффективные) нарушения у больных проявляются по-разному и наиболее часто это — проявления тревожно-ипохондрического и фобического плана. Нарушения ипохондрического характера порой усиливаются до состояния выраженной тревоги, паники (Dittmann R. W., 1994). В этих ситуациях резкое усиление указанных проявлений выражается в возникновении страха смерти — составной части вегетативных кризов (панических атак). Необходимо подчеркнуть, что наличие тревожных, панических проявлений у больных с кардиалгией, установление особенностей личности — один из критериев диагностики психогенного генеза имеющихся у больных симптомов. Кроме того, в диагностике психогенных кардиалгии можно пользоваться следующими критериями психогенных болей, предложенными в классификации DSM-IV. Выделяют два основных критерия и три дополнительных фактора, которые можно использовать для выявления психогенной боли. Основные критерии:

1. Преобладание множественных и пролонгированных болей.

2. Отсутствие органической причины боли или при наличии какой-либо органической патологии жалобы больного намного превышают те, которые были бы возможны для данной органической находки.

Три дополнительных фактора:

1. Существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома.

2. Существование боли предоставляет пациенту возможность избежать нежелательной деятельности.

3. Боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем.

Психогенные боли в неврологической практике встречаются достаточно часто (Lim L. E., 1994). В исследовании 4470 пациентов неврологического стационара в 9% случаев были выявлены психогенные неврологические расстройства, среди которых наиболее частым проявлением был болевой синдром (Lempert T. et al., 1990).

Необходимо провести также анализ представлений самого больного о своем заболевании (внутренняя картина болезни). В ряде случаев определение степени «разработанности» внутренней картины болезни, степени ее фантастичности, мифологичности, соотношения представлений о своем страдании и степени их реализации в своем поведении, позволяют установить причину тех или иных ощущений у больных, а также наметить направления психологической коррекционной терапии.

Вегетативные расстройства являются облигатными в структуре анализируемого страдания. В работах А.М. Вейна, И.В. Молдовану (1988), Г.Г. Торопиной (1992) показано, что ядром вегетативных нарушений у больных с жалобами на боль в области сердца, являются проявления гипервентиляционного синдрома: нехватка воздуха, неудовлетворенность вдохом, «ком в горле», «непрохождение воздуха в легкие» и др. Дыхательные ощущения долгое время ошибочно расцениваются врачами как связанные с изменениями со стороны сердца, указывающими на определенную степень сердечной недостаточности. Большинство пациентов (иногда и врачи) глубоко в этом убеждены, что приводит к резкому усилению тревожно-фобических проявлений, поддерживающих, таким образом, высокий уровень психовегетативной напряженности и способствующих персистированию болей в области сердца.

Помимо расстройств дыхания у больных с болями в области сердца встречаются и другие симптомы, тесно связанные с гипервентиляцией: парестезии в дистальных отделах конечностей, в области лица (периоральная область, кончик носа, язык), изменения сознания (липотимии, обмороки), мышечные судороги в руках и ногах, дисфункция желудочно-кишечного тракта. Все указанные и другие вегетативные нарушения могут носить перманентный и пароксизмальный характер. Последние встречаются наиболее часто.

В клинике отдельно выделяют психогенные кардиалгии с невыраженными вегетативными расстройствами.