Болевые синдромы в неврологической практике

Эпидемиология. ФМ относится к частой форме патологии — 2—6% в популяции (Wolfe F. et al., 1995). В силу сложившихся традиций больные ФМ в наибольшей степени представлены в ревматологической практике, где они занимают третье место среди всех обращений. В неврологической клинике заболевание встречается также часто. Тем не менее диагноз ФМ устанавливают крайне редко вследствие многообразия и неоднородности взглядов и представлений на синдром и его клинические проявления. Такие больные оцениваются неврологами чаще всего в соответствии с ведущими коморбидными проявлениями — панические атаки, мигрени, головные боли напряжения, миофасциальные боли и др.

Заболевание может встречаться в любом возрасте, однако преобладают пациенты в возрасте 25—45 лет, чаще женского пола - 80-90% (Wolfe F. et al., 1995).

Клиническая картина.

Фибромиалгию можно определить как неревматическую несуставную диффузную (распространенную) симметричную боль, носящую хронический характер и сопровождающуюся скованностью, депрессией, нарушениями сна и наличием характерных болевых точек.

Течение заболевания стационарное. Симптомы ФМ тянутся годами и десятилетиями, подвергаясь незначительным колебаниям под воздействием определенных факторов. Длительные проспективные исследования (Kennedy M. et al., 1996) показывают, что у около половины больных заболевание протекает с положительной динамикой в отношении основных симптомов, при этом 75% пациентов ФМ продолжают постоянный прием той или иной терапии.

Основу клинических проявлений ФМ составляет боль, которая присутствует у 100% больных. Именно боль в сочетании со скованностью является основным поводом обращения к врачам, в основном ревматологам. Одновременно боль является причиной резкой дезадаптации больных. Интенсивность болевых ощущений может достигать крайней степени, когда для их описания используется термин «фиброзитный шторм». В целом же боль носит монотонный характер — в 60% она постоянная. Боль при ФМ имеет очерченную характеристику, она генерализована и симметрична. Болезненные ощущения при этом могут иметь разнообразные оттенки: с акцентом на суставные боли (частые жалобы на припухлость одного или нескольких суставов, распирание, ограничение движений), на боли осевого скелета (чаще в области шеи и нижней части спины), на мышечные боли (генерализованная мышечная боль) или боли в периферических отделах конечностей. Характерен для больных феномен «боль везде» — если пациент предъявляет жалобы лишь на локальные боли, то при активном расспросе практически всегда удается выявить генерализованную боль. В целом же для больных ФМ характерна диссоциация между степенью переживания боли и субъективной оценкой ее уровня, когда любое раздражение, включая тактильное, воспринимается как боль. Нередко у этих людей боль может возникать при причесывании, написании письма, при стирке белья и т.д.

Факторами, провоцирующими болевые ощущения, являются: физическое переутомление, эмоциональные переживания, длительное позное перенапряжение, пребывание в неподвижном состоянии, а также холод и влажность. Боли облегчаются под воздействием тепла, массажа, после отдыха, чередующегося с кратковременными периодами физической активности.

Помимо боли характерным для ФМ является феномен утренней скованности, который встречается в 90% случаев. Скованность в виде ограничения подвижности имеет расплывчатые нечеткие границы, вовлекает в основном мышечную систему и не распространяется на суставы, что отличает эту скованность от таковой при ревматоидном артрите. Длительность ее — от нескольких минут до нескольких часов. Чтобы избавиться от этого ощущения, больные часто применяют тепло, физические упражнения. Нередки у пациентов ФМ субъективные ощущения распирания и уплотнения тканей, наиболее часто отмечаемые в кистях и в области коленных и голеностопных суставов.

Особое место в общей картине клинических проявлений ФМ занимает роль депрессивных расстройств не столько в силу практической облигатности депрессии (у 96% больных), сколько в результате резкого снижения качества жизни больных ФМ, зависящего от выраженности депрессивных нарушений. Если в 50% случаев депрессия при ФМ является клинически очевидной, то примерно в 46% можно говорить о маскированной, соматизированной, ларвированной депрессии (Ahles T. A. et al., 1991; Wolfe F., 1993), когда она течет под маской разнообразных соматических, вегетативных алгических расстройств. Специальные психологические тесты подтверждают эти наблюдения — для больных ФМ характерны высокие показатели по шкалам Гамильтона и MMPI с наличием так называемого «профиля хронической боли». Высокая сопряженность хронической боли и депрессии типична для ФМ в основных своих проявлениях, типе течения, откликаемости на специфические методы терапии.