Болевые синдромы в неврологической практике

Невропатические боли по своим клиническим характеристикам значительно многообразнее ноцицептивных. Это определяется уровнем, обширностью, характером, длительностью поражения и многими другими соматическими и психологическими факторами. При различных формах поражения нервной системы, на разных уровнях и стадиях развития патологического процесса участие разных механизмов генеза боли может быть также неодинаковым. Однако всегда, независимо от уровня поражения нервной системы, включаются как периферические, так и центральные механизмы контроля боли.

Общими характеристиками невропатической боли являются персистирующий характер, большая длительность, неэффективность аналгетиков для ее купирования, сочетание с вегетативными симптомами. Невропатические боли чаще описываются как жгучие, колющие, ноющие или стреляющие.

Для невропатической боли характерны различные сенсорные феномены: парестезии — спонтанные или вызванные сенсорные необычные ощущения; дизестезии — неприятные спонтанные или вызванные ощущения; невралгия — боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов; гиперестезия — повышенная чувствительность на обычный неболевой стимул; аллодиния — восприятие неболевого раздражения как болевого; гипералгезия — повышенная болевая реакция на болевой раздражитель. Последние три понятия, используемые для обозначения гиперчувствительности, объединяют термином гиперпатия. Одним из видов невропатической боли является каузалгия (ощущение интенсивной жгучей боли), возникающая чаще всего при комплексном регионарном болевом синдроме.

Таблица 1

Уровни поражения и причины невропатической боли

Уровень поражения	Причины
Периферический нерв	Травмы
	Туннельные синдромы
	Мононевропатии и полиневропатии:
	- диабет
	- коллагенозы
	- алкоголизм
	- амилоидоз
	- гипотиреоз
	- уремия
	- изониазид
Корешок и задний рог спинного мозга	Компрессия корешка (диском и др.)
	Постгерпетическая невралгия
	Тригеминальная невралгия
	Сирингомиелия
Проводники спинного мозга	Компрессия (травма, опухоль, артериовенозная мальформация)
	Рассеянный склероз
	Дефицит витамина В
	Миелопатия
	Сирингомиелия
	Гематомиелия
Ствол мозга	Синдром Валленберга—Захарченко
	Рассеянный склероз
	Опухоли
	Сирингобульбия
	Туберкулома
Таламус	Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)
	Опухоли
	Хирургические операции
Кора	Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)
	Опухоли
	Артериовенозные аневризмы
	Черепно-мозговая травма

Механизмы невропатической боли при поражениях периферического и центрального звеньев соматосенсорной системы различны. Предполагаемые механизмы невропатической боли при периферическом поражении включают: постденервационную гиперчувствительность; генерацию спонтанной болевой импульсации из эктопических очагов, формирующихся при регенерации поврежденных волокон; эфаптическое распространение нервных импульсов между демиелинизированными нервными волокнами; повышенную чувствительность невром поврежденных сенсорных нервов к норадреналину и некоторым химическим агентам; снижение антиноцицептивного контроля в заднем роге при поражении толстых миелинизированных волокон. Эти периферические изменения в афферентном болевом потоке приводят к сдвигам в балансе вышележащих спинальных и церебральных аппаратов, участвующих в контроле боли. При этом облигатно включаются когнитивные и эмоционально-аффективные интегративные механизмы восприятия боли.

Одним из вариантов невропатических болей являются центральные боли. К ним относят боли, возникающие при поражении центральной нервной системы. При этом типе боли отмечается полное, частичное либо субклиническое нарушение сенсомоторной чувствительности, чаще всего связанное с поражением спинотала-мического пути на спинальном и (или) церебральном уровнях. Однако здесь следует подчеркнуть, что особенностью невропатических болей, как центральных, так и периферических, является отсутствие прямой корреляции между степенью неврологического сенсорного дефицита и выраженностью болевого синдрома.