Болевые синдромы в неврологической практике

Появление болевого симптома или синдрома всегда является сигналом опасности, требующим срочной помощи. И, безусловно, в первую очередь это относится к ситуациям появления острой боли. Задача врача заключается в определении причины боли, разработке оптимальных и рациональных путей обеспечения адекватной аналгезии. Путей здесь несколько. Наиболее древним, получившим значительное развитие в последние десятилетия, является фармакологический метод аналгезии. Болеутоляющие препараты достаточно широко применяются в клинической практике и их действие направлено на снижение активности ноцицептивной системы и стимуляцию антиноцицептивных систем. В практике существуют и другие способы стимуляции антиноцицептивных систем: чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), иглорефлексотерапия и др. В наиболее сложных и тяжелых случаях возникает необходимость применения различных хирургических методов купирования боли. Особое место, прежде всего при терапии хронической боли, занимает использование психотропных средств (антидепрессанты, транквилизаторы и др.), которые на основе эффекта потенцирования, в совокупности с аналгезирущими средствами, способны существенно улучшить результаты аналгетической терапии. Успешность борьбы с болью зависит и от решения организационных проблем. Во всем мире существуют специализированные мультидисциплинарные центры по борьбе с болью. Лишь в США их насчитывается более 2000. Практически во всех цивилизованных странах имеются ассоциации по борьбе с болью, координирующие научно-практическую деятельность врачей в этом направлении. Ежегодно проходят интернациональные и национальные конгрессы, обсуждающие проблемы боли в самых различных ее аспектах, что свидетельствует об актуальности углубленного изучения проблем обезболивания в широком медицинском плане.

Многие годы мы занимаемся неврологией неспецифических систем мозга, которые являются интегративными церебральными образованиями, обеспечивающими организацию целостного поведения, адаптивные функции в ответ на поступающие в головной мозг сигналы из внешней и внутренней среды. Выходит ли наш интерес к проблеме боли, которой мы занимаемся уже многие годы, за рамки этой проблемы? Ответ однозначен — конечно, нет. Боль возникает в результате раздражения периферических рецепторов и через афферентные системы достигает таламических реле, продолжая путь к корковым системам. Основные анатомические пути могут быть отнесены к специфическим мозговым образованиям и обозначаются как спиноталамический путь. Однако показано, что он не является гомогенным, и определенная его часть, обозначенная как неоспиноталамический тракт, имеет своим адресатом системы ретикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса, лимбической системы. Именно они и являются основными функциональными узлами так называемой неспецифической системы мозга, обеспечивающими эмоциональное, вегетативное, эндокринное сопровождение чувства боли. Часть этих систем входит в так называемую антиноцицептивную систему, уровень функционирования которой и определяет степень выраженности болевого синдрома. С другой стороны, нисходящие системы лимбико-ретикулярного комплекса модулируют уровень чувствительности болевых рецепторов, приводя их в соответствие с актуальным поведением человека (к примеру, снижение уровня восприятия боли в экстремальных состояниях).

Неврология неспецифических систем мозга традиционно рассматривает многие сенсомоторные и вегетативно-эндокринные синдромы как психомоторные, психосенсорные, психовегетативные. В плане психосенсорных отношений нашей важной идеей является рассматривание феномена боли в тесной связи с эмоциональными, тревожными, ипохондрическими расстройствами, а также ролью эмоционального дистресса как фактора, инициирующего болевые ощущения и их поддерживающего. Отношения между психическими нарушениями и болью не являются простыми и однозначными. Будучи очень тесно связаны друг с другом причинно-следственными отношениями, они и объединяются в своей биологической основе. Прежде всего речь идет о нейрохимических медиаторных особенностях мозга. Наряду с большой ролью морфиноподобных активных биологических веществ, на первый план выдвигаются серотонинергические системы мозга, следом за ними — отношения глютамат-ГАМК, и в последнее время — окись азота. Важность этих представлений, в частности проблемы депрессия — боль, имеют значение в определении и течения болевых синдромов, которое переоценить нельзя.