Болезни суставов

Ризомелическую форму АСдовольно часто диагностируют. У больных пожилого и старческого возрастов, по нашим данным, она отмечена в 52 % случаев. Для нее характерно развитие спондилита, сакроилеита наряду с поражением плечевых и тазобедренных суставов. Помимо болей в позвоночнике больных беспокоят боли в суставах конечностей, преимущественно при физической нагрузке. При артрите плечевых суставов значительного ограничения функции у большинства пациентов не возникает. Однако в пожилом возрасте в некоторых случаях выявляют существенную атрофию мышц плечевого пояса, уменьшение объема движений, особенно подъема руки и отведения ее назад. Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются болезненностью при пальпации в местах прикрепления связок, сухожилий — энтезопатиями. Определяют болезненность на передненаружной и передней поверхности плеча в местах прикрепления двуглавой мышцы, коротких ротаторов. Поражение тазобедренных суставов у больных АС в пожилом возрасте существенно нарушает их способность к передвижению из-за ограничения объема движений в суставе, в основном вращения, отведения кнаружи. Это обусловлено болевым синдромом, поражением сухожилий на фоне атрофии мышц, мышечными контрактурами. Особенно резко нарушена функция опорно-двигательного аппарата при сгибательной контрактуре тазобедренных суставов под углом 30–40°.

Рис. 20. Рентгенограмма нижнегрудного, поясничного отделов позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения больного АС. Центральная форма анкилозирующего спондилоартрита

Резко выраженный остеопороз. Анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, окостенение передней и боковых связок — «бамбуковый ствол»

По данным анамнеза, боли в тазобедренных суставах возникают одновременно или позже болей в позвоночнике, но не предшествуют им. При осмотре обращают на себя внимание атрофия бедер, ограничение подвижности в суставе, болезненность при пальпации пупартовой связки, больших вертелов. Рентгенологическое обследование больных ризомелической формой АС в пожилом возрасте помимо типичных изменений в позвоночнике выявляет остеопороз с очагами склероза в области головки бедра и/или плеча, оссификацию хрящевых губ тазобедренных и/или плечевых суставов. Резко выраженный остеопороз позвоночника и суставов встречается редко.

Периферическую форму АСдиагностируют гораздо реже. Для нее характерно, помимо поражения крестцово-подвздошного сочленения и различных отделов позвоночника, вовлечение периферических крупных суставов — коленных, локтевых, голеностопных. Число больных с периферической формой возрастает с увеличением продолжительности болезни. Как правило, суставной синдром протекает в форме олигоартрита на протяжении многих лет, а нередко и постоянно. Он менее агрессивен и деструктивен, чем РА, но чаще приводит к стойкому ограничению подвижности и анкилозированию (Бревертон Д. А., 1990).

Необходимо отметить, что у половины наблюдаемых нами больных отмечена высокая степень активности процесса со значительной интенсивностью болей в пораженных суставах с постоянной скованностью, с увеличением СОЭ до 60 мм/ч. Часто при этой форме АС отмечены энтезопатии в области бугристости большеберцовой кости, надколенника, локтевых отростков, ахиллодиния.

Рентгенологические изменения в области ахиллова сухожилия у больных АС обнаруживают в 87 % случаев, в местах прикрепления подошвенной фасции — в 66,6 %, на подошвенной поверхности пяточной кости находят остеопороз, кистовидные изменения, периостит, эрозии, «шпоры» уже через 3–6 мес. после начала клинических проявлений бурсита ахиллова сухожилия. УЗИ обнаруживает жидкость в сумках или энтезах. Ультразвуковая томография выявляет нечеткость контуров задней и подошвенной поверхности пяточной кости, утолщение ахиллова сухожилия (> 5 мм), наличие жидкости в преахилловой сумке, в энтезах ахиллова сухожилия и подошвенной фасции. Функция опорно-двигательного аппарата бывает существенно нарушена вследствие болей и контрактур в периферических суставах. В то же время при периферической форме АС со слабовыраженной активностью процесса боли в периферических суставах беспокоили больных периодически, сохранялось умеренное нарушение функции двигательного аппарата.

Пример диагноза. Анкилозирующий спондилоартрит, периферическая форма, медленно прогрессирующее течение, активность 1-й степени, с поражением позвоночника, коленных и голеностопных суставов, энтезопатии коленных суставов, ахиллодиния, часто рецидивирующий увеит. Нарушение функции суставов 1 — 2-й степени, нарушение статодинамической функции 1-й степени. Шифр М45.