Будущее медицины: Ваше здоровье в ваших руках

Такого рынка, как американское здравоохранение, нет нигде^25–30. Лишь иногда пациенты имеют представление, какой счет им выставили или сколько фактически заплатил их работодатель или страховщик. Но, оплатив услугу, потребитель ничем не владеет. Это «медицина, продаваемая оптом» – мы тратим деньги на услуги, а не на вознаграждение за сохранение здоровья. При системе, когда за большинство потребителей расходы несет работодатель, очевидно, что у пациентов отсутствует побудительный мотив бороться за снижение затрат. В результате больницы, врачи и лаборатории выставляют очень отличающиеся друг от друга счета за одну и ту же услугу незастрахованным гражданам и страховым компаниям. Все, что выдержит рынок, – вот превалирующая бизнес-модель. Почти во всех других развитых странах правительство ведет переговоры и регулирует ценообразование, но не здесь. Сильные группы лоббистов из всех областей здравоохранения определенно этого не потерпят!

Повсеместная секретность помогает замалчивать все эти проблемы в демократическом обществе. Подобно тому как прейскурант в больницах держится в тайне, покрыты мраком и цены на услуги здравоохранения в целом. Это все укладывается в модель медицинского патернализма – зачем потребителю знать эту информацию и зачем врачу утруждаться и обсуждать ее с пациентом? Уве Рейнхардт, ведущий экономист по вопросам здравоохранения, сравнил потребителей отрасли с «покупателями, входящими с завязанными глазами в универмаг в надежде, что они смогут легко найти и купить товар, который им требуется»¹. Стивен Брилл пришел к выводу, что «полное отсутствие прозрачности опасно, когда речь идет о, вероятно, самой важной части нашей экономики, имеющей дело с вопросами жизни и смерти»³. Мы рассмотрели общее несоответствие информации, которая в настоящее время характеризует буквально все аспекты медицины, но эти проблемы меркнут в сравнении с ценами. Краткий обзор работ Брилла и Розенталь – это лишь начало нашего разговора о стоимости медицинских услуг. После того как мы разберемся с вопросами стоимости, мы вернемся к шагам, которые теперь делаются для усиления прозрачности.

Потери

В 2012 г. Институт медицины представил 450-страничный отчет под заголовком «Лучшее обслуживание по более низкой цене» (Best Care at Lower Cost), в котором говорилось об огромных потерях из тех почти $3 трлн, которые тратятся ежегодно на наше здравоохранение³¹. На круговой диаграмме (рис. 8.2) показаны различные составляющие потерь, которые в общей сложности доходят до трети ежегодного бюджета (т. е. более 6 % ВВП США). И как мы увидим ниже, это наверняка еще и недооценка реального положения дел^{29, 31–33}.

Мы уже затронули вопрос абсурдно высоких цен. Ненужные услуги превосходят $210 млрд и по большей части относятся к процедурам и операциям, в которых нет необходимости³⁴. Это может быть коронарное стентирование пациента без стенокардии или операция на диске поясничного отдела у пациента, в случае которого консервативная терапия не была должным образом использована. Но такие расчеты не учитывают обычную хирургию, которую посчитали неэффективной. Ненужные или неэффективные медицинские процедуры называют модным словечком «малоценные»^{33, 35–39}. Примером может служить артроскопическая (проводимая с использованием эндоскопа для уменьшения размера разреза) хирургическая операция на колене, известная как «частичная менискэктомия», – самая распространенная операция в США; каждый год выполняется свыше 700 000 таких операций, прямые медицинские затраты составляют $4 млрд⁴⁰. Во время рандомизированного испытания, проводившегося канадскими учеными, пациентов с разрывом мениска наугад отобрали либо для артроскопической частичной менискэктомии, либо для мнимой операции, причем ни пациенты, ни исследователи, собирающие данные о пациентах, не знали, какая именно процедура проведена⁴⁰. Различий в результатах не было, что подчеркнуло огромный эффект плацебо самой хирургии. Этот эксперимент заслуживает внимания из-за редкости подобных случаев проверки эффективности оперативного вмешательства. Хотя использование мнимых процедур для сравнения с фактически проводимыми вмешательствами – лучший способ выявить эффект плацебо, обычно ни хирурги, ни пациенты не хотят участвовать в таких испытаниях. По этой причине может быть много неэффективных операций и процедур, но для их проверки не проводилось никаких серьезных исследований.