Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

А ведь имеются еще трудности, так сказать, внешние: то анамнез сомнителен или даже совсем отсутствует из-за того, что больной без сознания; то нет возможности или просто времени провести нужное диагностическое исследование; наконец, полученные в лаборатории результаты могут оказаться в промежуточной зоне, и потому не позволяют склониться к определенному мнению. В учебнике невозможно предусмотреть бесчисленные варианты, и потому врач вынужден сам, без посторонней помощи выяснять диагноз и подбирать наилучшее лечение в этом густом тумане неопределенности.

Оказывается, что не так-то просто приложить научные медицинские знания именно к тому больному, который как раз сейчас ждет помощи. Да и прикладывать можно по-разному. Можно просто сблизить два предмета так, что они коснутся друг друга, но тогда между ними, наверняка, останутся многочисленные зазоры и щели. А можно приладить их друг к другу так, что произойдет полное совмещение.

Для такой работы надо не только знать всевозможные болезни и их отличительные признаки. Не менее важно уметь

из многословного, а то и бестолкового рассказа больного отобрать существенное; уметь выделить в пестрой клинической картине только то, что относится к делу; уметь

правильно оценить результаты лабораторных исследований, то есть иногда использовать их как важное доказательство, а иногда не принять их во внимание, если врач убежден, что они противоречат всем остальным данным. Наконец, надо уметь увидеть те индивидуальные особенности пациента, которые могут повлиять на результаты лечения. Такое умение можно приобрести только в постоянном и многолетнем общении с больными; его нельзя почерпнуть из книг.

Стало быть, для успешного врачевания нужны не только обширные научные знания, но и собственный, индивидуальный опыт. В последнее время роль такого опыта часто принижают. Энтузиасты новой формации твердо верят, что теперь, когда медицина по-настоящему стала наукой, врачу не требуется ничего, кроме научных знаний. «Доказательная медицина развенчивает (de-emphasizes) интуицию, несистематизированный клинический опыт и патофизиологические объяснения как достаточные основания для принятия клинических решений» (JAMA 1992; vol. 268, p. 2420–25). И действительно, в любой науке результаты каждого эксперимента всегда воспроизводимы и заранее предсказуемы, кто бы ни повторял эксперимент — студент или профессор. У любого химика произойдет в пробирке та же самая реакция, если он смешает в ней два заранее известных вещества. Точно также любой инженер, имея соответствующие знания, сможет построить мост, независимо от того, молод он или пожилой, есть ли у него опыт, или это его первая самостоятельная работа. В любом случае, мост обязательно будет надежным и пригодным для транспорта.

Увы, медицина не может похвалиться такой повторяемостью. Даже имея дело с одним и тем же больным, разные врачи нередко ставят разные диагнозы и предлагают разное лечение. Но если результаты зависят, пусть даже отчасти, от таких неопределенных и неконтролируемых факторов, как интуиция, талант и личный опыт врача, то исход врачебного вмешательства нельзя предсказать заранее с уверенностью. В таком случае врачевание теряет свою претензию быть полноценной наукой. Это горькая пилюля для энтузиастов безраздельного господства науки в медицине.

Но принижение роли индивидуального опыта в практической медицине противоречит здравому смыслу. Хороший врач — это не просто врач, знающий самые последние достижения современной медицинской науки. Если бы это было так, то врач, который только что закончил обучение, превосходил бы своего старшего товарища, который получил диплом 10–20 лет назад, и потому успел подзабыть кое-что из того, чему его учили. Загруженный повседневной работой, он, к тому же, не всегда в курсе новейших веяний и последней медицинской моды, в отличие от свежеиспеченного коллеги. Зато у него есть одно бесценное преимущество — вот уже многие годы он ежедневно применяет свои научные познания в больнице или в поликлинике. Этот долгий опыт практического приложения знаний дает ему уверенность и сноровку. Он привыкает сразу замечать особенности каждого своего больного и потому ему легче подобрать наиболее подходящий ключ для решения именно данной проблемы. Вот почему результаты лечения у такого доктора чаще оказываются лучше, чем у молодого доктора. Именно про врача с большим опытом говорят «искусный врач». Иными словами, он владеет искусством врачевания.