Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Если брюшная стенка не вдавливается просто потому, что в этом месте под нею расположено какое-то плотное образование, то мягкая поверхностная пальпация часто позволяет обнаружить четкую границу между этим участком и остальной, более податливой брюшной стенкой. И чем мягче, деликатнее будет наше давление, тем заметнее окажется эта разница. Действительно, грубый нажим может отдавить вглубь даже подлежащее массивное тело, например, край печени. С другой стороны, резкое грубое надавливание рефлекторно вызывает усиленное мышечное сопротивление даже там, где под брюшной стенкой лежат только воздухсодержащие кишечные петли. В случае же истинной мышечной защиты такого резкого раздела нет. Далее, если плотное тело непосредственно прилежит к брюшной стенке, то перкуссия обнаруживает здесь притупление. Наконец, дополнительные сведения в этом смысле сможет дать и глубокая пальпация (см. ниже).

Не всякое мышечное напряжение является признаком острого живота. Если мы случайно обнаружим повышенную резистентность у пациента, который не жалуется на боли и общее состояние которого вполне удовлетворительное, то такая находка не должна вызвать тревогу, хотя и следует попытаться выяснить причину такой резистентности. Совсем другое дело, если это напряжение мы находим у больного, который жалуется на недавно возникшие боли (часы, десятки часов) и у которого пальпация вдобавок болезненна. Вот в такой ситуации мышечная защита становится сигналом опасности. А чтобы окончательно утвердиться в своих подозрениях, сделаем следующее. Попытаемся плавно и медленно вдавить кончики лежащих плашмя II–IV пальцев в участок мышечной защиты до появления умеренной болезненности, а затем внезапно, резко полностью оторвем руку от живота. Если мышечная защита была вызвана раздражением (воспалением) подлежащей париетальной брюшины, то больной ощутит в этот момент усиление боли. Этот феномен отдачи (rebound tenderness), или симптом Блюмберга-Щеткина сделает наши опасения особенно вескими и повлияет на дальнейшую врачебную тактику. Более щадящим приемом, но имеющим то же самое диагностическое значение, является легкая перкуссии кончиками сложенных вместе II–IV пальцев: когда мы подходим к подозрительному месту, больной вздрагивает и морщится от боли.

Поверхностная пальпация помогает выяснить, где локализуется боль — непосредственно в самой брюшной стенке или же в глубине живота. Заподозрить поверхностное происхождение боли нередко удается уже при расспросе. Если больной четко указывает на место боли одним пальцем, а не «размазывает» всей ладонью по животу, это значит, что раздражены поверхностные, соматические болевые рецепторы. В соответствии с этим при поверхностной пальпации также можно обнаружить четко очерченный болезненный участок. Напротив, глубинные, висцеральные боли, в проведении которых участвует вегетативная нервная система, никогда не бывают так четко локализованы, они всегда расплывчатые и несколько неопределенные. Для того, чтобы убедиться, что источник боли находится не в глубине живота, попросим пациента приподнять голову от подушки, чтобы у него напряглись брюшные мышцы. Если и в этих условиях пальпация подозрительного участка будет по-прежнему болезненной, то все сомнения отпадают: источник боли расположен в самой брюшной стенке. Причины могут быть разными: гематома, ушиб, растяжение брюшных мышц при неловком падении, ущемление комочка предбрюшинного жира между волокнами апоневроза в области белой линии живота и т. д.

Глубокая пальпация. Неопытные врачи нередко ощупывают живот так, как поступают все люди, ища в темноте выключатель или замочную скважину: просто шарят и тычат рукой наугад, как попало. Это не имеет ничего общего с методичной глубокой скользящей пальпацией, разработанной В.П.Образцовым, Ф.Ф.Гаусманом и Н.Д.Стражеско. Описанные ими приемы очень остроумно используют некоторые факты из физиологии тактильного чувства и топографической анатомии.