Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок

Повторно вскрыли грудную клетку и начали делать прямой массаж сердца. Прямым электрическим разрядом через сердце восстановили сердечные сокращения, однако гемодинамика оставалась крайне нестабильной. Давление поднять не удавалось, несмотря на струйное введение сильнодействующих препаратов. Было принято решение снова начать искусственное кровообращение (ИК).

На интраоперационном чрезпищеводном ультразвуковом исследовании после повторного подключения ИК определялось общее снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (эффективность его работы составляла 20 %), однако аортальный биопротез функционировал нормально, с низким пиковым градиентом и отсутствием нарушения замыкательной функции. На фоне проводимого искусственного кровообращения и лекарственной поддержки давление стабилизировалось, и через 4 часа вспомогательного кровообращения аппарат был отключен, установлен внутриаортальный баллон, помогающий работе сердца, и пациентка была переведена в отделение реанимации.

Однако и в отделении реанимации ее состояние оставалось крайне тяжелым (84 % вероятности летального исхода), с отрицательной динамикой. Спустя 18 часов после перевода пациентки в реанимацию развилась остановка сердечной деятельности. Через 30 минут безуспешных реанимационных мероприятий констатировали биологическую смерть.

Вскрытие показало, что на биопротезе в позиции аортального клапана отсутствует один шов с прокладкой и определяются признаки острого тяжелого циркулярного инфаркта левого желудочка. В стволе левой коронарной артерии, питающей саму сердечную мышцу, нашли улетевшую с протеза злосчастную тефлоновую прокладку, которая хоть и не перекрывала полностью его просвет, но вызывала сильный спазм сосуда, препятствующий нормальному кровотоку. Таким образом, причиной смерти стало осложнение протезирования аортального клапана – острый эмбологенный инфаркт миокарда вследствие развязывания шва и миграции тефлоновой прокладки в ствол левой коронарной артерии.

Этот случай заслуживает внимания, потому что подтверждает тезис о том, что в кардиохирургии мелочей нет. На третьем узле порвалась лигатура. Для некоторых видов шовного материала завязывания трех узлов бывает достаточно. Но есть правило: количество узлов должно соответствовать номеру нити плюс два узла. То есть при использовании нитей 3/0 положено вязать 5 узлов. Вероятность того, что нить развяжется, если узлов наложено мало, достаточно высока. В данном случае фактически было завязано всего два узла, потому что третий, на котором произошел разрыв, изначально несостоятелен. Прокладки располагались со стороны полости желудочка и были плохо видны из аорты. В любом случае надо было попытаться увидеть прокладку через просвет протеза и, захватив ее кончиком зажима или диссектора, удалить. При биологическом протезе это иногда возможно, при механическом – нет.

Но тут срабатывает психологический фактор. В силу простой логики наложить один шов должно быть проще и быстрее, чем 12–14, необходимых для перефиксации всего протеза. На практике все иначе. Когда клапан уже посажен или фиксирован на большем протяжении окружности, наложение единственного шва может представлять большие технические трудности. Это иногда занимает минут 10–15. В принципе, за это время можно отсечь протез и перешить его заново. Но оставлять нефиксированную тефлоновую прокладку в полости левого желудочка неправильно.

Чтобы не искушать судьбу, хирург должен быть морально готов и настроен на такую тактику. Быстро принятое решение позволяет весьма незначительно увеличить время пережатия аорты. В данном случае скорость принятия решения будет иметь большее значение, чем все остальные факторы. Однако решение было принято хирургом неверное – русское «авось пронесет». Могло ли «пронести»? Могло. Прокладка могла быть прижата соседними швами к оплетке протеза или даже улететь, но не в ствол коронарной артерии, а куда-нибудь в сосуды ноги. И все бы обошлось. К несчастью, в тот раз «не пронесло».

Ошибки и логика

Сначала короткое «лирическое», а точнее философское, отступление на тему логики. А потом – к ошибкам. Само понятие «ошибка» очень широкое и потому является философской категорией, а врачебная ошибка – только частный случай.

Медицина – сфера в значительной степени практическая. Но фундаментальные законы, в том числе и законы логики, действуют столь же неотвратимо, как и в любой другой области. К сожалению, логику давно перестали преподавать в медицинских вузах и с ее законами врачи мало знакомы. Иногда они кажутся очень мудреными, но есть несколько достаточно простых постулатов, о которых стоит помнить, чтобы меньше ошибаться.

Вот некоторые простые правила классической логики применительно к медицине:

• правило ясности – умение создать отчетливое представление о предмете мысли, которое может быть выражено в виде пространственной модели, идеи, образа. Это может быть рисунок, чертеж, символ. Хирургия во многом построена на принципе наглядности. Простая схема операции заменяет любые долгие объяснения;