Эксперт № 30-31 (2013)

Этот спонтанный процесс не возродил систему здравоохранения, а лишь приподнял часть сохранившихся медицинских организаций в столицах и некоторых крупных городах регионов-доноров. Периферийная медицина, особенно поликлиническая служба, изменилась мало. Более того, в большей части системы здравоохранения все еще продолжались процессы распада и лишь в отдельных местах — незначительного подъема. И в такой ситуации было решено проводить реформу системы здравоохранения.

Суть реформы в конечном итоге свелась к тому, чтобы из едва выживших остатков здравоохранения выдавить больше, чем они давали на тот момент: например, была поставлена амбициозная задача к 2020 году выйти на европейский уровень оказания медицинской помощи (как будто Европа нас подождет до 2020 года!). И делать это стали традиционно — «умными» директивами. В процессе реформ на оставшиеся участки медицинской службы, функционирующие на голом энтузиазме медиков, начали навешивать, по образу и подобию бухгалтерии, безальтернативное бумажное делопроизводство. Бухгалтерский баланс и учет с оформлением кучи бумаг заменили врачевание. Например, введенные министерством «Порядки госпитализации больного» подразумевают бесперебойную надежную квалифицированную работу поликлинической службы, обеспечивающую больному своевременное первичное обследование, постановку достоверного диагноза и обязательную выдачу направления в стационар. Как это обеспечить, если в поликлинике нет соответствующего узкого специалиста или он приезжает раз в неделю и к нему огромная очередь на месяцы? Об этом никто не подумал. Тем более не подумали о деревне, где по другой «умной» директиве закрыли фельдшерский пункт и надо ехать по бездорожью за 50–100 километров, чтобы попасть, если сильно повезет, к врачу.

В тех же случаях, когда измученный больной «догадается» сам, без направления, приехать в стационар, врач не имеет права (по следующему «умному» формуляру сверху) его госпитализировать, так как нет направления из разваленной региональной поликлинической службы. Так замыкается «петля для больного», которому необходимо звериное здоровье, чтобы преодолеть кабинетные директивы в поисках врача. В странную ситуацию попадает и врач, который имеет все необходимое для оказания помощи нуждающемуся пациенту, но не может выполнить свой врачебный долг из-за отсутствия паршивой «бухгалтерской накладной» — направления.

Аналогичные проблемы с квотами на высокотехнологичную помощь — получение их стало похоже на розыгрыш в лотерею. Выигрыш из расчета 1 на 100. Повезет — поедешь на лечение, не повезет…

Кто за что платит

Ключевое условие выздоровления нашей медицины — прекращение политики недоверия, которую все эти годы Минздрав проводит по отношению к медицинскому сообществу, в частности к главным врачам. Эта политика обусловлена колоссальным недофинансированием отечественного здравоохранения и жесткой установкой управлять им из единого центра. При этих условиях в такой огромной стране, как Россия, всегда будет соблазн унифицировать все до уровня понимания среднего чиновника из центра — так легче управлять. Сразу оговорюсь, что это невозможно, поскольку все территории — разные, и проблемы у них разные, и, самое главное, пациенты все разные, даже с одним и тем же заболеванием люди, в силу своих природных отличий, требуют разного подхода. И именно эта тупая стандартизация является причиной того, что медицина сегодня не может реализовать весь имеющийся у нее потенциал в оказании пациенту нужной ему помощи.

Для того чтобы начать куда-то двигаться, необходимо четко сказать, сколько у нас стоит та или иная «медицинская услуга» (медицинская помощь) и кто за нее должен заплатить. Сегодня такого понимания нет.

Например, что финансировало государство в МНТК «Микрохирургия глаза»? Объем бюджетного финансирования в лучшие времена составлял около 20% годового дохода организации. Это финансирование было исключительно постатейным с акцентом на поддержание минимальной жизнеспособности учреждения. Прежде всего на коммунальные услуги — бюджет по этой статье доходил максимум до 70% требуемого, но никогда не составлял 100%. Это была лучшая статья финансирования, все остальные были значительно меньше. А такие статьи, как оборудование и ремонт основных фондов (здания, инженерных систем и т. д.), финансировались экзотически, в виде отдельных сумм, которые неожиданно перепадали некоторым учреждениям.

В результате на 2011 год в МНТК купленное на бюджетные деньги оборудование составляло 10–15% всего оборудования. Все остальное было куплено на внебюджетные деньги, заработанные коллективом. Такая же ситуация была с содержанием и воспроизводством основных фондов (здания инженерных систем и т. п.). То есть МНТК содержался в основном усилиями и трудом коллектива, который заработанные деньги не проедал, а вкладывал в организацию.