Геморрой

Обезболивание передней стенки заднепроходного канала необходимо выполнять ближе к прямой кишке у мужчин во избежание сдавления новокаином промежностной части мочеиспускательного канала, что может привести к послеоперационной дизурии, а у женщин эта манипуляция связана с расслоением вводимым раствором прямокишечно-влагалищной перегородки. Именно между этой перегородкой и стенкой прямой кишки следует вводить новокаин. Мы давно отказались от контролирования направления иглы при данной анестезии пальцем другой руки, введенным больному в задний проход. При определенном навыке хирург хорошо обходится без этой нецелесообразной манипуляции, при которой лишь создаются затруднения для введения раствора. Опасность проникновения иглы из околопрямокишечного пространства в просвет прямой кишки преувеличена, и, даже если это произошло, никаких особых беспокойств врачу это причинять не должно — никакого свища или парапроктита не образуется. После обезболивания задней стенки прямой кишки еще более длинной иглой следует ввести в ретроректальное пространство, к вогнутой передней поверхности крестца, 30–40 мл новокаина. Такая дополнительная пресакральная блокада способствует как самой анестезии, так и обезболиванию в ближайшем послеоперационном периоде. Всего на местную анестезию при операции геморроя уходит 130–150 мл новокаина. Раствор должен быть свежеприготовленным и теплым. Добавлять в него антибиотики не обязательно.

Конечно, операции на прямой кишке как на весьма рефлексогенной зоне лучше выполнять под общей анестезией, но и местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому, так же как эпидурально-сакральная анестезия (если хирург ею хорошо владеет), может обеспечить хорошее обезболивание и релаксацию мышц заднего прохода. Последнее совершено обязательно, ибо только при этом условии хорошо видны в типичных местах на стенках заднепроходного канала ножки трех основных внутренних геморроидальных узлов. Нельзя «бороться» с больным, нельзя пренебрегать его жалобами на неполное обезболивание, нельзя относить эти жалобы за счет повышенной нервозности, неадекватной реакции больного и т. д. Только при полной анестезии и релаксации хирург может правильно выполнить операцию.

Она начинается с осторожной, но тщательной дивульсии мышц заднепроходного сфинктера. Растяжение мышц можно выполнить и пальцами, и браншами ректального зеркала. Следует только помнить, что растяжение лучше осуществлять постепенно, по обеим косым линиям и в горизонтальном направлении. Вертикальное растягивание заднего прохода нецелесообразно в связи с возможным сдавлением мочеиспускательного канала у мужчин. Признаком достаточной релаксации мышц заднего прохода является возможность свободного сведения ручек ректального зеркала до отказа, когда они постукивают друг о друга. После дивульсии прямую кишку еще раз обрабатывают 1 % йодом, хирург надевает (или меняет) перчатки. Задний проход растягивают в 4 симметричных точках зажимами Алиса (см. рис. 19) и определяют места расположения узлов и их ножек. Лучше начинать иссечение с узла, расположенного на 7 часах по циферблату, т. е. на левой заднебоковой стенке заднепроходного канала. Потягивая за дистальную часть узла, контурируют его ножку и выше зубчатой линии накладывают на эту ножку малый изогнутый зажим Бильрота (рис. 20). Важно проследить, чтобы кончики браншей зажима были направлены чуть вперед, к хирургу, и чтобы они почти упирались в стенку прямой кишки. Тогда последующие манипуляции становятся еще легче.

Обращаем особое внимание на обязательное наложение зажима именно выше зубчатой линии заднепроходного канала. Как известно, в области этой линии и ниже нее располагаются чувствительные нервные окончания, а выше таких окончаний почти нет. Правильное наложение зажима Бильрота на ножку узла выше зубчатой линии обеспечивает резкое снижение болей после операции и является действенной мерой профилактики послеоперационного отека.