Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований

Как обстоят дела в современности? Если описать совсем кратко, то после создания молекулы её начинают тестировать на различных биологических моделях. Всё начинается с исследований in vitro. Затем учёные создают модельных животных, как правило, сначала это мыши или крысы специально выведенных линий, то есть исследования переносятся in vivo. И только потом, если молекула показала себя достаточно эффективной, а главное – безопасной в исследованиях на животных, начинаются исследования с участием людей. Существуют разные типы исследований, все они имеют разные дизайны, то есть способы набора пациентов, наблюдений за ними, сбора информации и прочие параметры. В зависимости от того, какое именно перед нами исследование, какая именно статья, мы можем сделать разные умозаключения.

Мне очень нравится одно из представлений иерархии доказательств в медицине, которое представлено в виде пирамиды. В основании этой пирамиды лежат самые слабые утверждения, тогда как на вершине расположились самые сильные утверждения. Давайте познакомимся поближе с этой пирамидой и разберёмся, почему доказательства расположились именно в такой последовательности.

Рис. 10. Иерархия научных доказательств. С некоторыми оговорками и дополнениями

Один эксперт сказал

Как видно из рис. 10, в самом низу пирамиды находятся описания различных клинических случаев, экспертные мнения, какие-то единичные сообщения. Почему так происходит? Начнём с клинических случаев и сообщений. Тут всё можно объяснить, например, статистикой. Допустим, у пациента развилась какая-то очень-очень редкая болезнь или очень редкая реакция на препарат. Необходимо ли об этом знать? Безусловно. Это может быть просто очень интересный клинический случай, который можно из года в год рассказывать на конференциях, изучать его, проверять на такую же реакцию других пациентов… Но проблема в том, что этот эффект наблюдался у одного пациента. Мы не можем воссоздать точно такие же условия – клонировать пациента, а у других пациентов таких эффектов не наблюдается. Один из принципов исследований на лекарственных препаратах – терапевтический эффект должен повторяться. Действительно, было бы странно, если бы на мне парацетамол действовал, а на вас, дорогие читатели, нет. Поэтому такие сообщения можно и даже нужно рассматривать, но не следует забывать о том, что реальная клиническая практика довольно сильно отличается от того, что творится в сериале «Доктор Хаус».

Теперь что касается экспертов. Эксперт – это человек. Причём один. Раз эксперт – человек, ему свойственно ошибаться, быть заинтересованным в вопросе и намеренно или ненамеренно искажать данные, чего-то не знать. Говоря «эксперт», мы, конечно, подразумеваем, что человек знает много всего по теме, он авторитетен для нас. Но факт в том, что в науке нельзя творить себе кумиров и авторитетов. Поэтому и вас я тоже призываю критически относиться к любой информации, в том числе и к той, которая написана в этой книге. При этом вовсе необязательно, что эксперт пытается нас обмануть. Он может просто чего-то не знать. Например, возьмём снова за пример эту книгу. Может случиться так, что с момента написания этой книги мной до момента покупки её вами произойдёт какой-то научный прорыв – и всё. Часть из написанного здесь уже будет неверна.

Единственное, к чему я сразу рекомендую относиться с бóльшей осторожностью, – апелляция к собственному авторитету. Когда человек говорит о том, что он вот специалист, он знает, как лучше, это для меня всегда повод вчитаться в то, что говорит человек.

Стёкла и животные

Необходимыми для проведения исследований на людях и для регистрации любого препарата на данный момент являются исследования in vitro и in vivo. Чего тут только не исследуют! И механизм действия препарата на клеточном уровне, и то, какие у него эффективные и токсические дозы (все ведь помнят, что лекарство и яд разделяет только дозировка?), и переносимость препарата, и даже канцерогенность, и ещё многое-многое другое в зависимости от вида препарата. Ну и от количества денег у фармкомпании, которая взялась за разработку препарата[6]. Результаты исследований на животных и in vitro иногда также включаются в инструкции о препарате.

Безусловным плюсом исследований на животных и клетках является тот факт, что мы можем смоделировать нужную нам ситуацию. Возможно, не полностью, но об этом чуть позднее. Каких только сейчас клеточных и мышиных моделей не существует! Есть мыши с эпилепсией, мыши с ожирением, сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, с разными видами рака. Это людей нам запрещено генетически модифицировать, а вот с мышами люди давно научились делать весьма интересные с точки зрения науки вещи, которые регулярно вызывают бурю негативных эмоций у зоозащитников, причём такая реакция часто бывает оправданной.