Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Еще в недавние прошлые женщины с повторными спонтанными выкидышами назначали препараты прогестерона, потому что существовало ошибочное мнение, что у всех этих женщин имеется лютеиновая недостаточность. В некоторых публикациях упоминается, что недостаточность желтого тела находили у 35 % женщин с повторными спонтанными выкидышами. Однако вплоть до недавнего времени врачи не знали, что желтое тело беременности функционирует активно только до 4–5 недель беременности, когда наблюдается пик выработки прогестерона, а к 7–8 неделям его функция угасает. Если плодное яйцо дефектное или имплантация не прошла удачно, уровень прогестерона закономерно понизится. Поэтому большинство современных врачей считает, что понижение уровня прогестерона в случаях спонтанных выкидышей является результатом завершения беременности, а не причиной потери беременности.

Из всех исследований, которые проводились на тему «сохраняющей» или «поддерживающей» терапии прогестероном при повторных спонтанных выкидышах (с 1953 года по 2009), в большинстве из них принимало участие слишком маленькое количество женщин (6–111, в среднем 25–28), что автоматически не позволяет получить статистически значимых данных. Возраст всех участниц исследований был настолько пестрым, даже в одном и том же исследовании, что невозможно сравнивать уровни спонтанных выкидышей у женщин 20–25 лет и старше 35 лет.

Так как многие исследования проводились не по правилам доказательной медицины, после анализа опубликованных данных выяснилось, что во многих случаях диагноз повторных спонтанных выкидышей вообще не был подтвержден или был установлен неправильно. Такие разногласия в диагностике связаны с тем, что врачи пользовались, и до сих пор пользуются, разными определениями повторных спонтанных выкидышей. В некоторых исследованиях потеря беременности у женщин происходила после 20 недель, когда такие потери классифицируются как мертворождение или неонатальная смерть.

Особенность повторных спонтанных выкидышей в том, что у одной женщины они обычно происходят по одному и тому же паттерну.

Если выкидыши происходят в разные сроки, при разных обстоятельствах, то обычно это не повторные спонтанные выкидыши, а спонтанные случайные потери беременности, причина которых может быть совершенно разной. В большинстве исследований такая особенность не учитывалась.

Чаще всего кариотипирование абортированного материала после потери первой беременности не проводится, да и после второй потери тоже, особенно если между сроками потерь существует разница. Но если женщина постоянно теряет беременности на одном и том же сроке, что как раз и наблюдается при повторных спонтанных выкидышах, кариотип эмбрионов или продуктов концепции часто бывает одинаковым.

Проблема практически всех исследований также была и в том, что такие причины как хромосомные аномалии и нарушения закладки эмбриона, в том числе пороки развития, не определялись. Поэтому истинную причину потерь беременности никто не знал.

Многие исследования проводились без всякой стандартизации в лечебных протоколах, начиная от дозы препаратов и заканчивая продолжительностью лечения. Другими словами, большинство исследователей импровизировали схемы лечения и могли менять их даже в ходе исследования. Такая терапия обычно назначалась только тогда, когда беременность уже была подтверждена с помощью УЗИ или тестами на беременность (по моче). Это срок, когда самые важные первые две недели имплантации завершены, поэтому поддержка прогестероном уже не так важна.

В отношении применяемых препаратов тоже были различия. Одни исследователи использовали медроксипрогестерон, другие — 17-ОН прогестерон. И что самое главное, далеко не все имели контрольную плацебо-группу. Из-за вышеперечисленных погрешностей данные всех без исключения исследований оказались недостоверными.

На чем же основываются доводы сторонников прогестерона, которые назначают этот гормон с целью лечения повторных спонтанных выкидышей? Я упоминала в начале книги о роли прогестерона в имплантации, в частности о прогестерон-индуцированном блокирующем факторе (PIBF), который модулирует действие прогестерона. У женщин с повторными спонтанными выкидышами и преждевременными родами уровень этого фактора низкий. Также у таких женщин низкие уровни ассиметричных антител (3 % по сравнению с 30 % при здоровой беременности).

Одно из исследований, проведенное в 2005 году, показало, что дополнительный прием прогестерона незначительно повышает уровень зачатия и вынашивания беременности при повторных спонтанных выкидышах.