Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

С другой стороны, это чрезвычайно сложная комплексная сфера медицины, которая включает симбиоз научных открытий и практической эндокринологии, неврологии и гинекологии. Она требует определенного уровня аналитического мышления, необходимого для того чтобы сопоставить все факты и полученные результаты, увидеть проблему не на уровне яичников, а в комплексе с другими существующими проблемами, в том числе на психологическом уровне.

Что собой представляет гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система? Это сложный комплекс эндокринных желез мозга и яичников, как эндокринной железы и как репродуктивного органа, во взаимодействие которых вовлечено множество веществ клеточных и тканевых структур. Эта система позволяет понять, что все в женском организме взаимосвязано, поэтому нельзя рассматривать функцию яичников как обособленное явление, а сами яичники как отдельные органы. Нельзя всем подряд женщинам с циклами больше 28–30 дней и планирующим беременность, ставить необоснованные диагнозы «недостаточности лютеиновой фазы» только потому, что уровень прогестерона оказался ниже ожидаемых врачом показателей, а на УЗИ не удалось «поймать» овуляцию. Нельзя ставить диагнозы «нарушения гормонального фона» при идеальных показателях уровней гормонов, но при задержке менструации на 2–3 недели или больше. Нельзя запугивать женщину «запоздалой» овуляцией, если ее физиологические циклы больше 28 дней, и назначать прогестерон для регуляции этой «запоздалости», фактически создавая контрацептивный ановуляторный цикл.

Если обращать внимание только на яичники, то как раз важную и уникальную взаимосвязь этих органов со всем другими органами, нервной системой, мозгом, эндокринными железами можно не заметить.

Теория регуляции менструального цикла была сформулирована в 1960-х годах, хотя о двуфазности цикла было известно еще задолго до этого. Вся теория была описана очень просто (и такое описание существует во многих учебниках медицины до сих пор): эстрадиол повышается в первую фазу, прогестерон — во вторую, а подъем гонадотропинов — в середине цикла. Подъем гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) объяснялся падением уровня эстрадиола и его воздействием на гипофиз через отрицательную обратную связь.

Механизм регуляции отношений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе основан не только на отрицательной, но и на положительной обратной связи. Отрицательная и положительная обратные связи существуют в регуляции всех гормонов, вырабатываются женским организмом, и между двумя видами связи, как и между гормонами, на выработку которых они влияют, существует определенный баланс.

Отрицательная обратная связь характеризуется действием гормонов на гипофиз и выработку гонадотропинов через взаимодействие с тканями-мишенями. Например, когда яичник вырабатывает эстрадиол, уровень гормона в крови повышается. Одновременно эстроген связывается с рецепторами эндометрия и других органов, оказывая на них таким образом влияние. Когда связь с рецепторами достигает максимума и возникает насыщение тканей гормоном, эти ткани подают сигналы, чтобы подавить лишнее количество гормона. Сигналы поступают в мозг, в частности в гипоталамус и гипофиз, и выработка гонадотропина и ФСГ, стимулирующих выработку эстрадиола, понижается.

Одновременно существует положительная обратная реакция. Высокий уровень эстрогена воздействует на гипофиз непосредственно и стимулирует выработку ЛГ, который в свою очередь активирует выработку прогестерона. Таким образом, рост уровня эстрадиола вызывает подавление выработки ФСГ гипофизом (отрицательная обратная связь) и, достигнув определенного уровня, эстрадиол стимулирует выработку ЛГ (положительная обратная связь) и соответственно прогестерона.

Воздействие прогестерона на гипофиз и мозговую ткань зависит от образования двух основных его метаболитов — 5-α-дигидропрогестерона и 3-α,5-α-тетрагидропрогестерона (аллопрегнанолон). Они связываются с разными рецепторами, способными улавливать прогестерон.

Эта особенность обмена прогестерона наделяет его уникальными свойствами: прогестерон одновременно может иметь стимулирующее и угнетающее действие, то есть два совершенно противоположных эффекта на ткани-мишени, мозг, эндокринные железы и другие органы, в том числе на гипофиз.

Гипоталамо-гипофизарная система вырабатывает гонадотропины, которые в свою очередь регулируются веществами, стимулирующими или подавляющими их выработку. Факторами, которые контролируют выработку гонадотропинов, являются следующие:

• Возраст женщины и стадия развития, в том числе полового созревания

• Функция яичников и стадия фолликулогенеза

• Энергетический баланс и метаболизм (обмен веществ)

• Строение тела (вес и рост, их соотношение)

• Суточный и годовой (циркадный и циркануальный) ритмы