Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Эндометрий матки может находиться в разных качественных состояниях, которые называют фазами — нейтральной, принимающей или рецептивной, и непринимающей или рефракторной

. Эти фазы определяются готовностью эндометрия принять плодное яйцо для имплантации, и они возникают в каждом овуляторном менструальном цикле. Классификацию эндометрия по фазам используют в репродуктивной медицине как для диагностики бесплодия, так и для подготовки эндометрия для подсадки эмбрионов после ЭКО.

Для перехода эндометрия из одной фазы в другую требуется время, и это время зависит от видовой принадлежности млекопитающих. У женщин изменения тоже не являются скачкообразными, они также зависят от уровней соответствующих гормонов.

Нейтральная фаза — это период, когда эндометрий не готов принять плодное яйцо, и он может переходить из состояния пролиферации

(первая фаза менструального цикла) в секреторное состояние (первая половина второй фазы менструального цикла). Несмотря на то, что нейтральное состояние эндометрия регулируется эстрогеном и прогестероном, принять плодное яйцо он в такой фазе не может. Такое же состояние можно вызвать введением эстрогенов и прогестерона искусственно (например, при использовании гормональных контрацептивов или заместительной гормональной терапии).

Следует подчеркнуть, что пролиферация эндометрия происходит за счет влияния эстрогенов, а не прогестерона. Прогестерон подавляет пролиферацию и трансформирует эндометрий в секреторное состояние. Когда врачи назначают прогестерон для «наращивания» эндометрия, это проявление обыкновенной малограмотности в вопросах женского здоровья. Также заметим, что комбинация эстрогенов и прогестерона — это та же контрацептивная схема, что и при применении готовых комбинированных гормональных контрацептивов

. При использовании таких схем овуляции у женщин не бывает. К сожалению, многие женщины «сидят» на таких схемах «регуляции менструального цикла» годами, оставаясь бесплодными искусственно.

Вторая фаза — фаза рецептивности — не может регулироваться искусственно. Эта фаза и есть истинным окном имплантации. Эндометрий можно подготовить для принятия плодного яйца, однако провести контроль имплантации искусственно невозможно.

Ошибочно считается, что благодаря прогестерону происходит имплантация. Когда бластоциста попадает в полость матки, около двух суток она находится «в подвешенном состоянии», ожидая сигнала о переходе эндометрия из нейтральной фазы в рецептивную фазу, то есть о его готовности к имплантации. Этот период называется окном имплантации, и он также зависит от уровня эстрогенов, а не только прогестерона, как и от наличия достаточного количества полноценных эстрогенных и прогестероновых рецепторов. Более подробно эта тема раскрыта в главе «Прогестерон и имплантация».

Третья фаза — рефракторная, когда эндометрий становится нечувствительным к плодному яйцу и не в состоянии поддержать имплантацию. Эта фаза может быть вызвана искусственно. Например, назначение прогестерона приведет к возникновению нейтральной фазы, которая перейдет в рецептивную фазу на фоне назначенного эстрогена, но через короткий период времени возникнет рефракторная фаза. Длительный прием прогестерона может удлинить фазу рефракторности. Перепрограммирование эндометрия в отношении чувствительности к гормонам также требует определенного периода времени — нескольких дней, и оно всегда возникает после отмены прогестерона.

Пик прогестерона характеризуется не только блокировкой пролиферации эндометрия, но и его дифференциацией за счет развития секреторных желез и децидуализации эндометрия, активацией выработки разных клеток иммунной системы из костного мозга и их привлечением к репродуктивным органам, и процессом образования новых сосудов.

9.2. Прогестерон и менструация

Современные женщины начинают менструировать раньше и входят в состояние климакса позже, чем женщины прошлого столетия, не говоря уже о женщинах 12–18-го столетий. Расширение репродуктивного периода связано с тем, что современные женщины беременеют и рожают значительно реже, чем женщины в прошлом. Беременности и послеродовые периоды — это всегда смена гормонального фона, которая сопровождается не столько стимуляцией функции яичников, сколько подавлением их работы.