Госпитальная терапия: конспект лекций

1) Получение положительной гемокультуры – наиболее важный диагностический признак ИЭ. Анализ также необходим для подбора наиболее эффективного в данном случае антибиотика. Для подтверждения диагноза их требуется не менее 2–3. Большое значение имеют техника забора и посева крови, время посева (желательно на высоте лихорадки), использование обогащенных сред.

2) Проведение НБТ (нитроблуттетразолиум теста) – диагностикума системных бактериальных инфекций, который позволяет дифференцировать бактериальные инфекции от других воспалительных заболеваний. Метод основан на восстановлении нейтрофилами растворимой краски НБТ в нерастворимый преципитат формазана. При количестве НБТ-позитивных клеток более 10 % тест считается положительным.

3) Клинический анализ крови для выявления острофазовых показателей: повышение СОЭ до 50 мм/ч и более, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево или (во II стадии) могут обнаруживаться лейкопения и гипохромная анемия. Диагностическое значение придается обнаружению гистиоцитов в крови, взятой из мочки уха. Содержание их более 6 в поле зрения может свидетельствовать в пользу ИЭ. Биохимический анализ крови показывает увеличение содержания фибриногена, ₂-глобулинов и -глобулинов – до 30–40 %.

4) Выявление иммунологических сдвигов: гипергаммаглобулинемия, циркулирующие иммунные комплексы, снижение титра комплемента, появление ревматоидного (антиглобулинового) фактора, усиление реакции властной трансформации лимфоцитов с ФГА (фитогемагглютинин) и бактериальными антигенами, выявление противотканевых антител.

5) Анализ мочи проводится для уточнения поражений различных органов и систем, когда выявляется гломерулонефрит, проявляющийся протеинурией, цилиндрурией и гематурией.

Повышение содержания билирубина, трансаминаз указывает на поражение печени.

6) Прямой диагностический признак ИЭ – наличие вегетации на клапанах сердца – обнаруживается при эхокардиографии.

Таким образом, из всего многообразия симптомов следует выделять основные и дополнительные.

Основные критерии диагноза ИЭ:

1) лихорадка с температурой свыше 38 °C с ознобами;

2) пятна Лукина;

3) узелки Ослера;

4) эндокардит на неизмененных клапанах (первичный) или на фоне ревматических и врожденных пороков сердца. Инфекционный миокардит;

5) множественные артериальные тромбоэмболии, разрывы микотических аневризм с кровоизлияниями;

6) спленомегалия;

7) положительная гемокультура;

8) выраженный положительный эффект от применения антибиотиков.

Дополнительные критерии диагноза ИЭ:

1) повышение температуры тела до 38 °C, познабливание;

2) геморрагии на коже;

3) быстрое похудание;

4) асимметричный артрит мелких суставов кистей рук, стоп;

5) анемизация;

6) СОЭ свыше 40 мм/ч;

7) резко положительный СРВ;

8) наличие ревматоидного фактора;

9) -глобулины выше 25 %;

10) повышение содержания иммуноглобулинов М, Е и А.

Дифференциальная диагностика. Хотя тромбоэмболии чаще всего наблюдаются при ИЭ, не следует исключать другие причины эмболии в артерии большого круга кровообращения: трансмуральный инфаркт миокарда и аневризма сердца, идиопатический миокардит Абрамова—Фидлера и мерцательная аритмия различного происхождения, но прежде всего наблюдаемая при ревматическом стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия.

Наибольшее значение для дифференциальной диагностики имеют ревматический и инфекционный эндокардиты (табл. 7).

Таблица 7

Дифференциально-диагностические критерии ревматического эндокардита и затяжного ИЭ

К характерным симптомам ИЭ относится увеличение селезенки. Однако большая плотная безболезненная селезенка наблюдается при амилоидозе; мягкая, безболезненная указывает на ее септическую гиперплазию. Болезненность отмечается при инфаркте селезенки, располагающемся субкапсулярно. Спленомегалия может быть одним из проявлений портальной гипертензии при недостаточности правого сердца. В этом случае она сочетается с асцитом и гепатомегалией. Увеличение размеров печени при затяжном ИЭ наблюдается довольно часто. Септическая гиперплазия характеризуется относительно небольшим увеличением и мягкой консистенцией печени. Встречаются жировая дистрофия и исключительно редко – инфаркты печени. Чаще всего увеличение печени связано с венозным застоем при недостаточности правого сердца. При отсутствии асцита застой распознается ретроспективно по уменьшению размеров печени после лечения сердечными гликозидами и диуретическими средствами.

Лечение. Лечение ИЭ должно быть как можно более ранним и этиотропным с учетом бактериологических данных. До того как антибактериальные препараты нашли свое широкое применение в медицинской практике, большинство больных ИЭ погибали от инфекции и ее осложнений. Сейчас более 80 % успешно излечиваются. Но почти у 20 % медикаментозное лечение неэффективно, и вскоре у них развивается сердечная недостаточность, которая почти не поддается лечению. В связи с этим целесообразно сочетание консервативного и хирургического лечения.