Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

К слову сказать, сочетание несочетаемых препаратов при лечении сахарного диабета встречается не так уж и редко, особенно в небольших негосударственных медицинских учреждениях, где эндокринологический прием могут вести терапевты (да, это незаконно, но тем не менее, такое встречается). Так что пациентам нужно быть бдительными.

А теперь давайте рассмотрим нюансы лечения сахарного диабета различной степени тяжести.

При легком течении заболевания, когда уровень гликогемоглобина составляет от 6,5 до 7,5 %, лечение, как было сказано выше, начинают одним лекарственным препаратом. Предпочтение отдается тем, которые наименее опасны в плане развития гипогликемии — метформину, ингибиторам ДДП-4, агонистам ГПП-1. Последние являются препаратами выбора при наличии сопутствующего ожирения и артериальной гипертензии, поскольку способствуют снижению веса и артериального давления.

В случае непереносимости или при наличии противопоказаний к названным выше препаратам можно начинать лечение сахарного диабета с производных сульфонилмочевины, глинидов или тиазолидиндионов.

Гликлазид из группы производных сульфонилмочевины обладает благоприятным действием на сосуды, поэтому его назначают пациентам с поражением почек и сердечно-сосудистой системы. Но при назначении всех производных сульфонилмочевины нужно иметь в виду такие их побочные действия, как высокий риск развития гипогликемии и способность увеличивать вес. Поэтому их преимущественно назначают пациентам, не имеющим лишнего веса, и только при невозможности применения препаратов с низким «гипогликемическим» риском. А наиболее опасный в этом плане глибенкламид вообще не должен использоваться в качестве единственного лекарственного препарата при лечении сахарного диабета.

Конечной целью любого сахароснижающего лечения является нормальный уровень глюкозы в крови. Однако это достигается не сразу. Эффективность лечения оценивается по темпу снижения уровня гликогемоглобина. При легком течении сахарного диабета, когда уровень гликогемоглобина не превышает 7,5 %, успешным считается лечение, при котором за шесть месяцев этот показатель снижается более чем на 0.5 %.

При уровне гликогемоглобина от 7,6 до 9,0 % назначают комбинированную терапию. Ее же назначают и в случае неэффективности монотерапии при легкой степени сахарного диабета. У любой комбинации лекарственных препаратов есть «золотое правило» — нужно сочетать средства разного действия, то есть имеющие различные «точки приложения». Наиболее предпочтительной «стартовой» комбинацией является сочетание метформина, который улучшает взаимодействие молекул инсулина с клеточными рецепторами, с препаратами, стимулирующими секрецию инсулина — ингибиторами ДПП-4, агонистами ГПП-1, производными сульфонилмочевины или глинидами. При таком лечении большие количества инсулина действуют на более чувствительные рецепторы. «С какой стороны ни смотри — все равно хорошо!» — как говорил персонаж одной старой комедии.

Если лечение двумя препаратами даже при условии увеличения дозировок не дает желаемого результата, то добавляется третий препарат, но обычно при средней тяжести заболевания третьим бывает не инсулин. Инсулинотерапию (также и в комбинации с другими препаратами) начинают в случае неэффективности лечения тремя «неинсулиновыми» препаратами (повторим — так поступают при средней тяжести заболевания, когда уровень гликогемоглобина не превышает 9,0 %).

При более тяжелом течении заболевания и эффективность лечения должна быть выше. При сахарном диабете средней тяжести лечение считается эффективным при снижении уровня гликогемоглобина более чем на 1 % за шесть месяцев.

При уровне гликогемоглобина выше 9,0 % основой лечения становится инсулин, к которому при необходимости могут добавляться другие сахароснижающие препараты.

Но бывают и исключения, пускай и довольно редкие. Если в начальной стадии сахарного диабета уровень гликогемоглобина выше 9 %, но при этом отсутствуют клинические симптомы диабетической декомпенсации, такие, например, как прогрессирующая потеря массы тела, сильная жажда, увеличенное образование мочи и т. д.), то можно начать лечение без инсулина, назначив комбинацию двух или трех сахароснижающих препаратов, в числе которых непременно должны присутствовать производные сульфонилмочевины. Ставка в лечении делается на них, поскольку они стимулируют выработку инсулина сильнее препаратов из других групп.

Инсулинотерапия обязательно назначается при диабетическом кетоацидозе, которым сахарный диабет второго типа осложняется гораздо реже, чем сахарный диабет первого типа, но все же осложняется. Сущность кетоацидоза заключается в повышенном содержании кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты и бета-оксимасляной кислоты) в крови и их токсическом действии на организм[91]. Ведущими жалобами при кетоацидозе являются жалобы на сильное чувство жажды, учащенное мочеиспускание, сухость кожи, запах ацетона изо рта, боли в животе, слабость.