Каждый глубокий вдох. Опасная сторона реанимации, о которой никто не говорит

Ранние аппараты искусственной вентиляции легких с их простым подходом «вдыхать – выдыхать воздух» не учитывали сложную природу органа, в некотором смысле даже не уважали ее. Продолжая специализироваться в области легочной медицины, я все еще был очарован текстом Гайтона и поражался гармонией дыхательной системы. Я нашел в этом красоту: возможно, это похоже на то, как художник восхищается Рембрандтом, как свет, цвета, мазки кисти работают вместе, создавая единое целое и даже нечто большее.

Моя цель заключалась в том, чтобы вернуть легочную систему пациента к нормальному функционированию или как можно ближе к нему. Яркие цифры на мониторах и панелях ИВЛ вокруг кроватей в отделении интенсивной терапии рассказывали мне истории легких моих пациентов, а также описывали степень распространения болезни. Цифры обычно были ошеломляющими. Когда человек находится в отделении интенсивной терапии, его тело подвергается атаке, и моя задача состоит в том, чтобы найти способ манипулировать цифрами с помощью диагностики и медицины и уклониться при этом от натиска новых угроз. Увеличить или уменьшить показатели по мере необходимости. И делать все это быстро. Статистика. Хитрость заключалась в титровании дозы. На один градус больше или меньше – и пациент может оказаться у края пропасти. Я очень любил эту часть своей работы. Я не сводил глаз с машин, интерпретируя их сообщения, регулируя настройки вентилятора, ожидая момента, когда цифры изменятся к лучшему.

Иногда паттерн дыхания моих пациентов – скорость выдоха с помощью аппарата искусственной вентиляции легких и правильная доза воздуха – был особенно сложным. Затем, как только я устанавливал все настройки правильно, я мог сидеть у постели пациента и восхищаться тем, как его грудь поднимается и опускается снова и снова. Смотрел, как улучшаются цифры по мере исцеления. Я был удивлен тем, насколько приятно просто сидеть и наблюдать за происходящим в оживленном отделении интенсивной терапии.

Первый секрет профессии врача интенсивной терапии – это положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Это тяжесть, которую вы чувствуете в груди, когда надуваете воздушный шарик.

Я всегда представляю Луи Армстронга, который дует в трубу, и его щеки надуваются. Когда я учился в колледже и медицинской школе, у меня на стенах были плакаты с джазового фестиваля в Новом Орлеане, и я никогда не осознавал, насколько значимыми станут для меня эти изображения. Воздух, попадающий в легкие, глубоко в альвеолы, удерживает миллионы альвеолярных мешочков открытыми и предотвращает их разрушение. Поворот ручки на аппарате искусственной вентиляции легких для подачи ПДКВ по-прежнему является одним из основных методов лечения, используемых в отделении интенсивной терапии для спасения чьей-либо жизни. Мы постоянно используем его для борьбы с отчаянно низким уровнем кислорода у наших пациентов с пневмонией от COVID-19.

Я всегда поражаюсь тому факту, что этот спасительный метод был обнаружен благодаря чистой случайности. В 1966 году доктор Майкл Финнеган, стажер отделения пульмонологии в Денвере, штат Колорадо, работал с известным доктором Томасом Петти, человеком, который популяризовал портативную и домашнюю кислородную терапию для людей с заболеваниями легких по всему миру. Их пациент умирал от тяжелой легочной недостаточности и низкого уровня кислорода. В следующем году Петти определит это состояние как синдром дыхательной недостаточности у взрослых, позже переименованный в острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) после того, как стало известно, что он встречается и у детей. Когда Финнеган стоял у постели пациентки, пытаясь придумать способ спасти ее, он заметил ручку на аппарате ИВЛ и повернул ее, направляя больше воздуха в легкие и удерживая альвеолярные мешочки открытыми. В течение нескольких минут состояние пациента стабилизировалось. Инженер поместил эту ручку на машину на всякий случай. Любопытство Финнегана стало спасением при лечении ОРДС, а ПДКВ стало краеугольным камнем интенсивной терапии.

От отрицательного до положительного давления и до ПДКВ вентиляция легких продолжала развиваться, позволяя врачам спасать больше жизней по мере развития технологий, но самые больные пациенты с чрезвычайно низким уровнем кислорода все равно продолжали умирать. Врачам отделения интенсивной терапии нужен был другой способ подачи воздуха в легкие пациентов, и для этого была разработана новая методика. Вентиляция с обратным соотношением вдоха к выдоху – методика названа так потому, что прямо противоположна естественному способу дыхания человека, – применялась для лечения наших самых слабых пациентов, когда я проходил обучение в качестве реаниматолога.