ХОБЛ. Руководство для практических врачей

Более того, клиническая манифестация андрогенного дефицита, вероятно, может отражать течение ХОБЛ и представлять определенный патогенетический «порочный круг». В этой ситуации терапия системными или ингаляционными ГКС в дозе более 1 г/сутки усугубляет все без исключения проявления андрогенного дефицита у пациентов с ХОБЛ (Sakskura M., 1975; Reid I. R., 1996; Weinstein R. S., 2004; Yasuda S., 2003). По данным Kaminschke А. (1998), у 100 % пациентов, постоянно получающих системные ГКС, происходит значимое снижение уровня тестостерона, тогда как у пациентов с ХОБЛ без ГКС это происходит только в половине случаев.

Формирование медикаментозно-индуцированного гипогонадизма у мужчин способствует более стремительному и выраженному прогрессированию как ХОБЛ, так и практически всей сопутствующей коморбидной патологии (Аринина Е. Н., 2006; Верткин А. Л., 2007; Reid I. R., 1996; Gupta A., Gupta Y., 2013; Samaras N., 2012; Seisen T., 2012).

Связанные с андрогенным дефицитом важнейшие метаболические нарушения – остеопороз, саркопения, кахексия, анорексия и депрессия – оказывают негативное влияние на течение и прогноз, поскольку усиливают и так характерные для тяжелой ХОБЛ органно-тканевого дыхания и процессов анаболизма. По данным Koehler F. и Doehner W. (2007), к потере мышечной массы и общей массы тела при ХОБЛ приводят как обусловленная андрогенным дефицитом анорексия, так и гипоксия с хроническим системным воспалением.

Итак, ХОБЛ – распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушного потока, которое связано с бронхиальными и/или альвеолярными нарушениями, обычно вызываемыми значительным воздействием повреждающих частиц или газов.

В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и факторы воздействия внешней среды (схема 1).

Факторы риска ХОБЛ

Курение остается основной причиной ХОБЛ и ключевым анамнестическим маркером, позволяющим заподозрить ХОБЛ. При оценке статуса курения необходимо рассчитывать ИКЧ. ИКЧ более 10 (пачка/лет) – достоверный фактор риска ХОБЛ, а более 25 (пачка/лет) – характеризует злостного курильщика.

Если больной курит или курил, можно рассчитать индекс курящего, выраженный в «пачка/лет», по следующей формуле:

Индекс курящего (ИКЧ) = число выкуренных сигарет (сутки) Ч стаж курения (годы) / 20

Ингаляция табачного дыма ведет к повреждению легочной паренхимы, активации системной воспалительной реакции, усилению секреции слизи, нарушению проходимости, сужению и фиброзу легочных путей. В результате формируется прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция (рис. 7, 8).

Кроме статуса активного курильщика, имеет большое значение и установление эпизодов пассивного курения. Это относится ко всем возрастным группам, включая воздействие табачного дыма на плод во внутриутробном периоде в результате курения самой беременной или окружающих ее людей.

Рис. 7. Механизм развития ХОБЛ

Нормальная стенка бронха/Гиперплазия желез, воспалительная инфильтрация, склероз слизистой бронха/Неравномерное расширение просвета, рубцевание стенки бронха/Мешотчатые бронхоэктазы с гноем

Рис. 8. Морфологические изменения бронхов при ХОБЛ

Профессиональные ингаляционные воздействия, наряду с курением, также рассматриваются в качестве обстоятельств, приводящих к возникновению ХОБЛ. Это касается различных форм воздушных загрязнений на рабочем месте, включая газы и аэрозоли, а также воздействие дыма от органического топлива.

Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на основании самостоятельной оценки пациентами) было ассоциировано с большей распространенностью ХОБЛ.

Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента, такие как бронхиальная гиперреактивность и астма в анамнезе, а также наличие тяжелых респираторных инфекций в детском возрасте. Развитие ХОБЛ также ассоциировано с полиморфизмом множества генов, но только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках.