Когнитивная психотерапия расстройств личности

Наиболее эффективное применение методов зависит не только от четкой формулировки случая (см. главу 4) и установления дружественных рабочих отношений, но также и от мастерства психотерапевта. Искусство психотерапии предполагает разумное использование юмора, жизненных примеров, метафор и опыта психотерапевта, а также стандартных когнитивных и поведенческих методов. Квалифицированные психотерапевты знают, когда нужно использовать или не использовать эмоциогенный материал и пытаться преодолеть избегание. Они могут оживлять монотонное повествование или охлаждать чрезмерный пыл пациента. Они варьируют используемые ими слова, стиль и способ выражения.

Важно проявлять гибкость в пределах сессии: психотерапевт может менять свой подход от активного слушания к сосредоточению и исследованию, моделированию новых поведенческих стилей. Предполагается, что психотерапевты, читающие эту книгу, овладеют основными принципами когнитивно-поведенческой психотерапии. Многие из них были изложены в таких работах, как книга Бека, Раша, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Мы произвольно разделили методы на те, которые являются прежде всего «когнитивными», и те, которые являются «поведенческими». Мы должны иметь в виду, что никакие методы не бывают полностью когнитивными или поведенческими. Более того, когнитивные стратегии могут вести к поведенческим изменениям, а поведенческие методы, как правило, вызывают определенную перестройку когнитивных структур.

К наиболее эффективным инструментам в лечении расстройств личности относятся так называемые экспериенциальные методы,

такие как повторное переживание событий детства и воображение. Эти драматические методы, очевидно, создают возможность для нового научения — или забывания. На практике установлено, что когнитивное изменение зависит от уровня эмоционального опыта (Beck, 1987).

При лечении расстройств личности когнитивные и поведенческие методы дополняют друг друга. Главное — развить новые схемы и изменить старые. Безусловно, в конечном счете когнитивные методы отвечают за б'oльшую часть происходящих изменений (Deffenbacher, Storey, Stark, Hogg, & Brandon, 1987). Когнитивная (и поведенческая) работа с пациентами, страдающими расстройствами личности, требует большей точности и постоянства, чем обычная. Так как определенные когнитивные схемы этих пациентов продолжают оставаться дисфункциональными даже после того, как были развиты более адаптивные формы поведения, обычно требуется более разнообразная и продолжительная когнитивная работа.

Когнитивные стратегии и методы

Ниже приводится перечень когнитивных методов, которые психотерапевты могут использовать для лечения заболеваний Оси II. Так как некоторые методы уже были описаны в работах, посвященных лечению депрессии (Beck et al., 1979), они не будут обсуждаться в деталях. Мы, однако, подробнее рассмотрим отдельные методы для работы с проблемами Оси II. Это представительный, но отнюдь не исчерпывающий список.

Некоторые когнитивные методы, полезные при работе с расстройствами личности, включают в себя: 1) направляемое открытие, позволяющее пациенту признать стереотипные дисфункциональные паттерны интерпретации; 2) исследование идиосинкразического значения, поскольку эти пациенты часто интерпретируют свои переживания в необычной или преувеличенной манере; 3) указание на неточные выводы или искажения, чтобы заставить пациента осознать свою необъективность или неразумность отдельных автоматических паттернов мышления; 4) совместные эмпирические выводы — работа с пациентом по проверке обоснованности его убеждений, интерпретаций и ожиданий; 5) исследование объяснений поведения других людей; 6) шкалирование — перевод преувеличенных интерпретаций в измеряемые величины, чтобы противодействовать обычному дихотомическому мышлению; 7) реатрибуция — перераспределение ответственности за действия и результаты; 8) преднамеренное преувеличение — сведение мысли к крайности, что упрощает ситуацию и облегчает переоценку дисфункционального умозаключения; 9) исследование преимуществ и недостатков поддержания или изменения убеждений или форм поведения и выяснение первичной и вторичной выгоды; 10) преодоление катастрофического характера мыслей пациента — предоставление пациенту возможности, во-первых, осознать свою склонность всегда ждать худшего исхода и, во-вторых, противостоять этой склонности.

«Когнитивные исследования»