Когнитивная терапия: полное руководство

Т: А что может случиться самое хорошее,если вы получите эту работу?

П: Гм... У меня все получится.

Т: А какой вариант развития событий самый реалистичный?

П: Поначалу мне, конечно, будет сложно... Но, возможно, я справлюсь.

Т: Вспомните, пожалуйста, как на вас действует исходная мысль "Я не справлюсь с работой"?

П: Мне становится грустно и тоскливо... Пропадает всякое желание даже пытаться искать работу.

Т: А как вы себя чувствуете теперь, изменив свое мышление? Осознав, что возможно, у вас все получится?

П: Мне лучше. Я обязательно попробую туда устроиться.

Т: Что вы собираетесь предпринять для этого?

П: Пойти в этот книжный магазин. Сегодня же.

Т: Какова вероятность того, что вы действительно пойдете туда?

П: Я пойду обязательно.

Т: Как вы себя сейчас чувствуете?

П: Немного лучше. Я чуть сильнее нервничаю. Но у меня появилась надежда.

Теперь Салли способна с помощью стандартных вопросов (см. главу 8) выявлять и оценивать свою деструктивную мысль "Я не справлюсь с работой". Многим пациентам, столкнувшимся с похожими трудностями, требуется гораздо больше терапевтических усилий для того, чтобы возникло желание действовать и изменять свое поведение.

Хотя лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, существуют определенные общие принципы, лежащие в основе когнитивной терапии.

Принцип 1. Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающейся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии.Терапевт Салли стремится осмыслить ее трудности в трех временных рамках.

Для начала он выявляет, каково ее теперешнее мышление,которое вызывает грусть и тоску ("Я неудачница, я ни на что не гожусь, мне никогда не добиться успеха"), а также ее проблемное поведение - стремление к изоляции от окружающих, нежелание вставать с постели, отказ от обращения за помощью. (Обратите внимание, что подобное проблемное поведение обусловлено её деструктивным мышлением и в свою очередь усиливаетего.)

24                                                                                                                            Глава 1

Затем терапевт определяет предрасполагающие факторы,которые влияют на восприятие Салли и способствуют возникновению депрессии (например, недавний уход из родительского дома и стремление хорошо учиться вопреки внутреннему убеждению в собственной никчемности).

Далее терапевт формулирует гипотезу о формирующих событияхи стойких способах интерпретациипациенткой этих событий, которые, возможно, привели к возникновению депрессии. (Например, Салли всегда была склонна приписывать свои достижения удаче, при этом относилась к собственной (относительной) слабости как к отражению своей "истинной" сути.)

Терапевт выстраивает свои предположения, исходя из тех данных, которые Салли предоставляет ему уже на первой сессии. По мере получения новых сведений он уточняет свои представления о пациентке. Терапевт делится с Салли своим мнением по поводу ключевых вопросов, чтобы убедиться, что его догадки верны. Более того, в процессе терапии он обучает Салли рассматривать ее опыт через призму когнитивной модели. Девушка учится выявлять собственные мысли, связанные с деструктивными эмоциями, оценивать их и создавать более адаптивные ответы на них. Постепенно ее самочувствие улучшается, а поведение становится все более функциональным.

Принцип 2. Когнитивная терапия требует создания прочного терапевтического альянса.Как и многим другим пациентам с неосложненной депрессией и повышенной тревожностью, Салли трудно установить доверительные отношения с терапевтом и сотрудничать с ним. Так происходит несмотря на то, что терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внимание и компетентность - все то, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациентку, но и точно резюмирует ее мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациентку. Также он в конце каждой сессии запрашивает у Салли обратную связь, чтобы узнать, довольна ли она сессией и чувствует ли, что терапевт ее понимает.

Другим пациентам, особенно придающим расстройствами личности, для формирования в ходе лечения терапевтического альянса с терапевтом требуется ощущать гораздо больше выраженной эмпатии (Beck et al., 1990; Young, 1990). Если бы Салли была одной из таких пациенток, терапевту пришлось бы потратить больше времени и сил на построение терапевтического альянса и проявить изобретательность. Например, он мог бы периодически обсуждать с Салли ее отношение к самому терапевту.