Лечение пиявками. Теория и практика гирудотерапии

Если внутренний механизм осуществляется весьма медленно, то быстрое свертывание происходит при участии внешнего механизма. Инициируется же его запуск активацией тканевого фактора (так называемого тромбопластина). Плазменный тромбопластин в избытке появляется в лимфе и крови при мышечной деятельности, глубокой гипоксии и других воздействиях, при которых возрастает опасность кровопотери. Тканевой тромбопластин найден в некоторых клетках, кровеносных сосудах, плазматических мембранах эндотелиальных клеток. Тромбопластины активируются целым рядом факторов, но обязательным условием является их соприкосновение с разрушенными частями кровеносных сосудов. По-видимому, этот фактор имеет липопротеидную природу.

Хотя в настоящее время не доказано наличие в секрете слюнных желез медицинской пиявки специфического фактора, препятствующего активации внешнего механизма свертывания, вероятность его существования, на наш взгляд, весьма велика. Вместе с тем уже указанные нами гликопротеиды и мукоиды могут препятствовать активации тромбопластина.

Как внешний, так и внутренний механизмы приводят к активации X фактора свертывания (фактора Стюарта), активная форма которого приводит к активации протромбина плазмы крови и поэтому иногда называется протромбиназой. Образующийся в результате тромбин обладает достаточно широким спектром действия, но прежде всего он известен своей способностью активировать полимеризацию молекул фибриногена плазмы крови, ведущую к образованию мягкого сгустка. В результате совместного с тромбином действия фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII), выделяющегося активированными тромбоцитами, происходит образование ε-(γ-глутамил) – лизиновых сшивок между нитями фибрина. Образуется плотный нерастворимый твердый сгусток.

Секрет слюны пиявки содержит как ингибитор Ха фактора (протромбиназы), так и гирудин – высокоспецифичный ингибитор тромбина. Более того, дестабилаза, разрушая ε-(γ-глутамил) – лизиновые сшивки между нитями фибрина, обеспечивает растворение уже образовавшегося тромба. Исследование стереохимических особенностей действия дестабилазы позволяет утверждать, что происходит не разрушение тромба с образованием крупных фрагментов, грозящих тромбоэмболическими осложнениями, а именно растворение его путем постепенного отщепления отдельных молекул с поверхности тромба. Таким образом, комплексное действие веществ секрета слюны пиявки обеспечивает блокаду основных механизмов гемостаза, лизис образующегося тромба и способствует длительному кровотечению из ранки.

В связи с этим, а также в силу уже указанного представления о медицинской пиявке как о биологическом шприце, гирудотерапию традиционно рассматривают как метод коррекции состояния свертывающей системы организма. Многочисленные исследования, посвященные изучению влияния гирудотерапии на различные показатели свертывания крови, в целом подтверждают уменьшение гиперкоагуляции после проведения лечения пиявками, что традиционно объясняется введением в организм вышеупомянутых продуктов слюнных желез пиявок. Однако нельзя не сказать о том, что существует ряд работ, говорящих об отсутствии статистически достоверных улучшений тех же показателей после гирудотерапии. В чем причина?

Нам представляется, что при гирудотерапии уменьшение гиперкоагуляции и активация системы фибринолиза (в случае ее исходной недостаточности) на самом деле обусловлены гораздо более сложными механизмами, чем простое введение в организм противотромботических и тромболитических веществ. Чтобы разобраться, надо прежде всего понять причины появления нарушений в свертывающей системе при различных патологических процессах. В наиболее общем виде эти причины можно разделить на:

• первичные, связанные с нарушением состояния органов и тканей, вырабатывающих факторы системы свертывания крови (прежде всего это печень и в определенной степени костный мозг);

• вторичные, обусловленные попаданием из патологически измененных тканей в кровоток веществ, повышающих свертываемость крови и ухудшающих ее реологические показатели.

Вторая группа причин более обширна и многообразна, потому остановимся сначала на ней. Гирудотерапия позволяет воздействовать на сами вторичные причины появления нарушений в системе гемостаза. Уменьшая патологические изменения тканей, обеспечивая нормализацию процессов на микроциркуляторном уровне в патологическом очаге, гирудотерапия обеспечивает непосредственное воздействие на структуры ретикулоэндотелиальной системы, приводя к уменьшению выброса продуктов, повышающих свертываемость крови и угнетающих фибринолиз.