Лягушка в кипятке и еще 300 популярных инструментов мышления, которые сделают вас умнее

все могут назвать причину своего поведения, но это необязательно будет истинная причина поступка.

Допустим, если сотрудник из раза в раз не справляется с рабочими обязанностями, он может придумывать всяческие правдоподобные оправдания. В корне такого поведения обычно лежит что-то фундаментальное, например недостаток навыков, мотивации или усилий.

В своем отчете президенту от 6 июня 1986 года комиссия Роджерса сделала вывод, что первопричиной катастрофы «Челленджера» стала организационная небрежность:

Небрежности в коммуникации… вылились в решение запустить 51-L на основании недостаточной и иногда ложной информации, в конфликт между инженерными данными и суждениями руководства и в тот факт, что управленческая структура NASA допустила, что ключевые руководители программы шаттлов не заметили проблемы с внутренней безопасностью.

В рамках своей работы комиссия «произвела вскрытие

». В медицине вскрытие – это осмотр мертвого тела с целью определения основной причины смерти. Метафорически вскрытием называется любое изучение уже произошедшего события с целью понимания того, что случилось и как это можно предотвратить в дальнейшем. В DuckDuckGo^[29] по окончании каждого проекта обязательно проводится вскрытие, чтобы организация могла сообща учиться и становиться сильнее (приобретать антихрупкость).

В процессе вскрытий часто используется техника «настырного почему». Нужно задавать вопрос «Почему это произошло?», пока вы не докопаетесь до первопричин. Вот такие вопросы помогли выяснить причины гибели шаттла:

1. Почему загорелся водородный баллон «Челленджера»? Потому что горячие газы вытекали из твердотопливного двигателя.

2. Почему горячий газ вытекал?

Потому что сломалась пломба в двигателе.

3. Почему сломалась пломба? Потому что не выдержало уплотнительное кольцо, которое должно было защищать пломбу.

4. Почему уплотнительное кольцо не выдержало? Потому что температура не соответствовала его характеристикам.

5. Почему уплотнительное кольцо использовали при неправильной температуре? Потому что в день запуска температура была ниже порога замерзания, 29 °F (–1,7 °C) (ранее самый холодный запуск производился при 53 °F (11,7 °C)).

6. Почему запуск был произведен при таком холоде? На собрании по поводу запуска были проигнорированы требования безопасности.

7. Почему требования безопасности были проигнорированы?

В NASA отсутствовала соответствующая система сдержек и противовесов. Это была первопричина, настоящая причина катастрофы «Челленджера».

Как видите, можно задавать столько вопросов, сколько понадобится, чтобы добраться до первопричины, пять – это лишь приблизительное их число. Лауреат Нобелевской премии по физике Ричард Фейнман был членом комиссии Роджерса и согласился присоединиться к ним по специальному запросу, несмотря на то, что умирал от рака. Он обнаружил организационную небрежность внутри NASA и пригрозил покинуть комиссию, если в приложение к отчету не будут включены его личные соображения по поводу первопричины, которые отчасти звучали так:

Похоже, что вероятность потерять суда и человеческие жизни оценивают совершенно по-разному. Приблизительные данные колеблются примерно от 1 x 100 до 1 x 100 000. Работающие инженеры завышают это число, а руководство – занижает…

Похоже, что с какой-то целью, внутренней или внешней, руководство NASA преувеличивает надежность этого проекта до фантастического уровня…

Но для того, чтобы технологический успех был достигнут, реальные результаты должны быть важнее престижа, поскольку природу одурачить невозможно.

Иногда мы так сильно чего-то хотим, что обманываемся, думая, что это должно быть правдой.

Это ощущение известно как искажение оптимистической вероятности, потому что вы слишком оптимистично воспринимаете вероятность успеха. Руководство NASA слишком оптимистично отнеслось к вероятности успеха, тогда как инженеры, которые располагали аналитическими данными, мыслили куда реалистичнее.

Анализ первопричины, который проводится через «5 почему» или любой другой метод, помогает избавиться от искажения оптимистической вероятности, замедлить мысли, преодолеть интуицию и намеренно докопаться до правды.

Проблемы, которые являются первопричинами важны, потому что их можно решить и тем самым предотвратить повторение тех же ошибок в будущем.