Личностные расстройства

Особенно значимым в терапевтическом отношении оказывается переживание пациентами терапевта как «другого» в каждый момент сессии. Идентифицируется внутреннее «Я» и объектные репрезентации, возникающие в процессе их возникновения при терапевтическом общении. Пациенты достигают осознания этих диадных прошлых ситуаций и пытаются разобраться в их глубинных причинах. Терапевт помогает интегрировать их в более сложные внутренние репрезентации. Процесс встречает сопротивление, т. к. разрушает прежнюю привычную структуру, в которой присутствуют имиджи идеальных объектов.

Терапевт, работающий по методу фокусированной на переносе терапии, должен учитывать наличие трех каналов коммуникации с пациентами: 1) вербальные послания пациентов; 2) их невербальные послания; 3) контрперенос самого терапевта.

Особенностью работы с пациентами/пациентками с ПЛР и ПЛО является то, что в начальном периоде терапии наиболее значимыми каналами получения информация являются второй и третий. Лица с ПЛР/ПЛО обычно относятся к терапевту как к части диады объектных отношений. Терапевту по механизму проекции могут атрибутироваться роли агрессора или преследователя. Более того, возникают ситуации, когда пациенты/пациентки стараются провоцировать терапевта на агрессию по отношению к ним, с целью доказать правильность своих проекций.

Диада объектных отношений у лиц с ПЛР имеет всегда тенденцию к внезапным изменениям оценок, что происходит у пациентов на бессознательном уровне. Так, в отношениях с терапевтом пациент/пациентка переживают (воспринимают) себя как слабого, беззащитного ребенка, а терапевта — как мощную авторитетную, доминирующую фигуру. Затем внезапно происходит смена ролей: пациент/пациентка воспринимают себя в роли родителя, а терапевта как слабого некомпетентного человека. Такие ситуации следует принимать в расчет как некие неизбежные и учитывать их заранее в процессе терапии. Терапевтический контакт может быть затруднен, в связи с прежним отрицательным опытом пациентов, их разочарованиями в других людях, которые вначале идеализировались, а потом оказались несовершенными, заслуживающими доверия.

Для лиц с ПЛР характерна сверхподозрительность, периодически доходящая до паранойи. Страх предательства приводит их к формированию позиции, когда возможность положительных отношений исключается и пациенты защищаются от их налаживания (чтобы потом не разочароваться). Терапевту следует показать, что позиция пациента имеет защитный характер, что восприятие терапевта в негативном плане блокирует возможность вхождения в зону длительных положительных, доставляющих удовольствие контактов.

Дж. Кларкин (J. Clarkin), Ф. Иоминс (F. Yeomens), О. Кернберг (O. Kernberg) [13] включают в процесс психотерапии следующие элементы:

1. Выбор приоритетной для состояния пациента темы.

2. Защита терапевтических рамок (время сеанса, его продолжительность, место, оплата и др.).

3. Сохранение нейтральности в течение большей части терапевтического времени, отдельное принятие решения при каждом случае необходимого отхода от нейтральности.

4. Установление общей основы разделенной реальности между терапевтом и пациентом перед дискуссией и интерпретацией нарушения реальности, присутствующей у пациента.

5. Анализ как положительных, так и негативных элементов переноса для избегания застревания в хроническом позитивном или негативном переносах.

6. Наблюдение и анализ примитивных защит, когда они появляются в переносе.

7. Мониторинг контрпереноса. Как должен вести себя психотерапевт во время терапии пограничных индивидуумов в рамках фокусирования внимания на переносе? Составной частью аналитической терапии, как известно, являются интервенции во время сеанса.

X. Кенигсберг, О. Кернберг, М. Стоун [26] определяют три принципиально важные интервенции:

1. Выяснение («кларификация»). Психотерапевт старается получить от пациента/пациентки объяснения тех моментов в сообщенной информации, которые неясны, хаотичны, допускают разное толкование. Таких эпизодов много, что связано со спутанностью во внутреннем мире пациентов.

2. Конфронтация. Психотерапевт привлекает внимание пациента/пациентки к противоречивым элементам в их мыслях, эмоциях и поведении. Конфронтация с этими противоречиями стимулирует самоанализ и может способствовать интеграции дезинтегрированного внутреннего мира.

3. Интерпретация. Предшествовавшие интервенции (выяснение и конфронтация) способствуют эффективной интерпретации. Психотерапевт оказывается в состоянии связать уже осознанный пациентами материал с бессознательными содержаниями, очевидно, влияющими на психическое состояние пациента/пациентки, их чувства, мотивации и поведение в целом.