Личностные расстройства

В проработке «третьего шага» («мы приняли решение доверить нашу волю и наши жизни заботе Бога, как мы Его понимаем») пациентки/пациенты обучаются избавляться от навязчивых мыслей, прекращать бессмысленные попытки сверхконтроля других людей, событий. Используются символические действия, как, например, написание на бумажках списка проблем, от которых наиболее трудно избавляться, сожжение записок и захоронение пепла; привязывание таких бумажек к воздушному шарику и отпускание его в воздух. Здесь учитывается тот факт, что многие пограничные пациенты верят в силу символических ритуалов.

Лица с двойным диагнозом (ПЛР + аддикция) нуждаются в консультациях и лечении высококвалифицированными специалистами, имеющими опыт быстрого реагирования на возможность деструктивных импульсивных действий. Требуется знание семейной ситуации, значимых интимных отношений, зон риска, предрасполагающих к самоповреждениям, суицидам и агрессии.

Зонами риска для пограничных аддиктов (как и в целом для лиц с ПЛР) являются переживания покидания, касающиеся, прежде всего, интимных отношений, включая сам страх покидания, конфликты со значимым, находящимся в «тандемных» отношениях партнером/партнершей, и реальное покидание. Эмоциональная поддержка в таких состояниях крайне важна, она способна предотвратить деструктивное реагирование, в том числе и аддиктивные реализации.

С. Балл (S. Ball) [5] в 2004 году предложил в случаях личностных расстройств, отягощенных аддикцией, модель терапии, названной «Схемой терапии двойного фокуса» (СТДФ). Она основывается на гипотезе, согласно которой ядром патологии при личностных расстройствах является взаимодействие двух обширных когнитивно-бихевиоральных конструктов: 1) ранних дезадаптивных схем и 2) дезадаптивных стилей поведения, отражающих эти дезадаптивные схемы. Первичной целью терапии являются вмешательства, направленные на снижение интенсивности влияния дезадаптивных схем и развитие более адаптивных способов поведения. Идеальная цель СТДФ предполагает достижение контроля над поведением и получение пациентами возможности удовлетворения значимых общечеловеческих потребностей. Используются различные методы снижения нарушений как на первой оси (аддикция, кратковременные психические расстройства), так и на второй оси (симптомы личностных расстройств).

По определению А. Бека и соавт. [9] и Дж. Янга [54], ранние дезадаптивные схемы представляют собой устойчивые отрицательные убеждения в отношении себя других людей и окружающей среды. Вокруг этих дисфункциональных убеждений организовываются все основные переживания и поведение. Схемы формируются в раннем периоде жизни, развиваются постепенно, становятся все более сложными и начинают влиять на все более широкие области жизни. У лиц с личностными расстройствами дисфункциональность этих схем резко выражена, они чрезвычайно ригидны и резистентны к попыткам их изменения. Дж. Янг [54], он же с соавт. [55] приводит следующие характеристики ранних дезадаптивных схем. Они:

1) развиваются во взаимодействии темперамента и повторяющихся отрицательных переживаний в контактах с наиболее близкими людьми (родители, сиблинги, сверстники);

2) генерируют высокий уровень аффекта, имеют самопоражающие последствия или приносят вред другим;

3) мешают основным потребностям в автономии, самовыражении и межличностных контактах;

4) глубоко внедряются в психику, становятся центральными в «Я»;

5) «запускаются» (активизируются) каждодневными событиями или состояниями настроения.

Дж. Янг [54], С. Балл (S. Ball), Р. Шоттенфелд (P. Schottenfeld) [4] не связывают специфические схемы с конкретными формами личностного расстройства, но приводят 18 основных схем. В каждом личностном расстройстве присутствует одна или более из них.

Кластер «А»:

1) покидание/нестабильность;

2) недоверие/насилие;

3) эмоциональная депривация;

4) дефективность/стыд;

5) социальная изоляция/отчуждение.

Все эти схемы объединяются в кластер «Нарушение связей и отталкивание».

Кластер «Б»:

6) зависимость/некомпетентность;

7) сверхчувствительность к опасности;

8) смешивание/недоразвитый «Я»;

9) невозможность достижения.

Эти схемы объединяются в кластер «Нарушение автономии и выполнения».

Кластер «В»:

10) привилегированность/доминирование;

11) недостаточный самоконтроль/самодисциплина.

Схемы объединяются в кластер «Нарушение границ».

Кластер «Г»:

12) подчинение;

15) самопожертвование;

16) поиск одобрения.

Кластер называется «Другая направленность».

Кластер «Д»:

17) сверхчувствительность к ошибкам, негативность;

18) сверхконтроль/эмоциональное подавление.

Признаки объединяются в кластер «Сверхбдительность и подавление».

На основе дезадаптивных схем формируются дезадаптивные стили поведения, включающие длительные, бессознательно возникающие когнитивные и поведенческие реакции. Эти реакции носят самопоражающий характер. Дж. Янг и соавт. [55] разделяют стили поведения на: а) подчиняющиеся ранней дезадаптивной схеме; б) избегающие схему и в) компенсирующие схему.