Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

К этой главе автор подходил с робостью. Дело в том, что олигофрении он не знает. То есть знает то, что ему как заведующему отделением положено знать об этом предмете, но врожденное малоумие для всех нас или, скажем скромнее, для преобладающего большинства психиатров — во многих отношениях «терра инкогнита». Дело не только в сложности предмета, но еще и в некой коллективной антипатии к нему, разделяемой врачами с остальным человечеством, — об этом мы говорили уже в разделе эпилепсии.

Действительно, чем дальше or «человечески понятных» симптомов, в которые можно «вчувствоваться» и «вжиться», тем больше выражена «реакция отторжения» расстройств исследователем. Это не метафора и не преувеличение, а вполне реальный научный и даже административный факт: олигофрены исключены из сферы ведения собственно медицинских учреждений и отданы на попечение специальных учебных заведений и собесовских домов призрения. Мягкие формы олигофрении: живущие на свободе «дебилы» — диспансерами практически не наблюдаются (возможно, к их пользе и благополучию;. Психиатры общей сети сталкиваются со взрослыми олигофренами только в состояниях их психоза или при совершении ими (олигофренами) правонарушений — отсюда и два профиля научных работ, преобладающих в психиатрической литературе. Между тем врожденное малоумие, равно как и его старший брат слабоумие, приобретенная деменция — два пробных камня психиатрии, о которые она спотыкается всего чаше и с далеко идущими последствиями неправильной диагностики.

Прежде всего при изучении малоумия (равно как и слабоумия, с которым у него очень много общего) применяется иной подход, нежели в остальной психиатрии. Это «принцип не» или метод исключения: описывается не то, что составляет интимную суть предмета, а то, чем он не является, на что не способен. Все определения и характеристики при таком подходе к явлению начинаются с «не»: олигофрены не могут, не умеют, не делают, неряшливы, не абстрагируют, не рефлектируют, не выделяют главного и т. д. — психиатр становится своего рода экзаменатором, проверяющим подготовку ученика по системе «да-нет», ставит ему неудовлетворительные оценки и умывает затем руки. Между тем — и это элементарный закон познания — предмет не может определяться тем, чего в нем нет, но должен быть раскрыт изнутри, в своей позитивной, имманентно присущей ему и ничему другому сущности. И это тоже не книжное, не умозрительное требование: пренебрежение им чревато врачебными ошибками и приводит к печальным житейским следствиям. Описывая деменцию только как неспособность к ориентации в месте и времени, к неосмыслению происходящего и т. д., мы неизбежно сводим воедино случаи «истинного», то есть неизлечимого, окончательного слабоумия (в нем надо еще убедиться), и — мнимого, преходящего, полностью или частично обратимого: «аменцию», спутанность сознания, конфабулез, протрагированный старческий делирий, — которые сами по себе могут быть излечены — для этого иногда бывает достаточно назначить мягкие нейролептики. В олигофренологии — та же картина: без лекарственных удач сениума, но тоже — с далеко идущими, иногда пагубными для больных диагностическими провалами. Каков среди «олигофренов» процент лиц с преходящим малоумием, задержками развития, включая социогенные, психотических больных с псевдоолигофреническим фасадом — этого никто сказать не в состоянии. В результате в психоневрологических интернатах всегда есть больные, «бывшие в прошлом олигофренами»: определение из разряда самоопровергающих, поскольку диагноз олигофрении, по всем теоретическим канонам и их практическим применениям, предполагает принципиальную необратимость и неизлечимость этого состояния. Умственный уровень таких молодых людей существенно не отличается от среднего, они безусловно могут жить и работать «на воле», но уже не имеют для этого материальных возможностей. Иногда они работают на стороне (и могут зарабатывать больше, чем некогда комиссовавшие их психиатры), но ночевать возвращаются в свои пенаты, куда попали когда-то по действительным в ту пору, но не имевшим пожизненной силы медицинским заключениям. Некоторые из них сочетаются браком со здоровыми людьми и переезжают на их территорию, но немалая часть остается в интернате — подобно тому, как после заключения некоторые остаются жить при лагере, потому что им уже некуда деться. Специалисты, работающие в этой области, понимают важность проблемы и говорят о ней, но без большого успеха: слишком уж запутана и трудноразрешима вся эта область знания.

Как характеризовать «олигофрению» без «не»? Вопрос в самом деле трудный — он еще сложнее, чем при деменции. Классики психиатрии понимали это, возможно, лучше нас, но удавалось это и им немногим лучше нашего. Эскироль в 1838 г. (цитирую по H. Baruk, откуда вставки последнего) писал по поводу деменции следующее (его слова полностью применимы и к олигофрении):