Мигрень

Конечно, начинать лечение следует с самых мягких и наиболее безопасных лекарств и только при отсутствии эффекта переходить к более мощным средствам (соблюдая, естественно, большую осторожность). Например, Ланс начинает лечение пизотифеном, если же улучшение не наступает в течение месяца, то переходит к пропранололу. При неудаче пропранолол заменяют метисергидом. Если же не помогает и метисергид, то Ланс предписывает прием фенелзина. В качестве последнего средства – при отсутствии эффекта от всех предыдущих назначений – переходят к внутривенному введению новокаина или лидокаина. Другой врач может предпочесть иное лечение, назначая антагонисты кальция, клонидин или амитриптилин. У третьего врача может быть другая излюбленная схема. Путей и средств лечения много, и среди них невозможно назвать лучший. Каждый врач, каждый больной выбирает то, что лучше всего помогает именно в его случае.

Приведенный список можно продолжить. Самое примечательное – это непредсказуемость ответа на назначенное лекарство. Об этой непредсказуемости писал еще Говерс сто лет назад («…меры, оказавшиеся пригодными в одном случае, оказываются бесполезными в другом, даже очень похожем случае»). Это означает, что больных нельзя лечить механически, стричь всех под одну гребенку. Не существует схем и формул, пригодных для лечения всех больных. Каждому больному, страдающему несколькими приступами мигрени в месяц, надо терпеливо и тщательно подбирать индивидуальное сочетание препаратов, которое окажется эффективным именно у данного пациента.

Возможно ли, однако, – пусть даже в принципе – появление лекарств, действующих на первичное, критическое звено возникновения мигрени? Возможно ли изобретение «идеального» противомигренозного лекарства? И если да, то каким может быть такое лекарство?

С пятидесятых годов исследователи обратили пристальное внимание на роль мозговой серотонинергической системы в патогенезе мигрени. Сначала полученные данные смущали: при мигрени был выявлен дефицит серотонина, и этот дефицит по идее должен был усугубляться метисергидом – антагонистом серотонина. Парадокс разрешился после открытия различных семейств серотонинергических рецепторов (известных в литературе как 5HT₁, 5HT₂

и 5HT₃-рецепторы), играющих антагонистические, но реципрокно связанные роли. Метисергид и все остальные, применявшиеся до тех пор лекарства, были «грязными», грязными в том смысле, что их действие было неспецифичным и касалось рецепторов разных семейств одновременно. В восьмидесятые годы было выяснено, что метисергид блокирует 5HT₂-рецепторы, которые являются антагонистами 5HT

₁-рецепторов. Можно ли найти способ прямой стимуляции 5HT₁-рецепторов, то есть создать лекарство, которое было бы «чистым» антагонистом серотонина и стимулировало при этом нужный рецептор? Этот поиск – отличный от эмпирических исследований прежних времен, когда испытание потенциальных средств вели наугад, – привел в конце восьмидесятых к синтезу лекарства, названного суматриптаном. Первые, весьма успешные клинические испытания этого препарата были выполнены в 1988 году.

5HT₁

-рецепторов особенно много в системе сонных артерий, но действие суматриптана оказалось весьма специфичным – он суживает только мелкие сосуды, в частности мелкие артериовенозные шунты, которых очень много в бассейне сонных артерий. (Хейк в 1969 году высказал предположение, что именно открытие этих шунтов приводит к недостаточному кровоснабжению коры и к приступу мигрени.) Ланс, однако, смог показать, что суматриптан действует не только на микроциркуляцию, но и непосредственно на ядра шва. Так, если каплю раствора суматриптана нанести на большое ядро шва, то разряды его клеток немедленно прекращаются, то есть суматриптан угнетает патологическую реактивность ядер шва.

Всегда существует искушение (и опасность) помечтать о «волшебном» лекарстве. Я уже говорил об этом в начале предыдущей главы (кстати, это главная тема другой книги – «Пробуждения», вышедшей в 1973 году). В предыдущей главе, первый набросок которой был готов в 1967 году, я писал:

«Читателя, открывшего книгу на этой странице, я могу уверить в том, что такого волшебного лекарства никогда не было и не будет… Специфическое лечение мигрени, так же как лечение эпилепсии или паркинсонизма, разрабатывается на основании сравнения результатов клинических испытаний различных лекарств, действующих на различные звенья нервной системы. Специфическое лечение сочетают с лечением симптоматическим и с назначением некоторых дополнительных средств…»