Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Подвижность стенки грудной клетки во время вдоха представляет собой комплексный интегрированный процесс, требующий искусной координации действия многих мышц. Объем легких контролируется тремя основными движениями. На рис. 45.7 показаны: (1) подъем грудины (см. рис. 45.7, а), при котором за счет ротации ребер вокруг сочленений их с позвоночником увеличивается переднезадний диаметр грудной клетки, и (2)

расширение нижних межреберных промежутков (см. рис. 45.7, б), что способствует увеличению латерального диаметра грудной клетки благодаря ротации ребер вокруг их грудинных сочленений [35]. Направленное вниз, подобное ходу поршня, движение диафрагмы

обеспечивает третий вид подвижности (см. рис. 45.8) грудной клетки. Подъем грудины можно сравнить с движением ручки устаревшего насоса, а латеральную подвижность ребер — с движением ручки (по одной на каждой стороне).

Ось ротации ребра определяется его сочленениями с телом позвонка и поперечными отростками. Так как большинство ребер вклинивается косо почти под углом 45° к горизонтальной линии, когда ребро поворачивается вверх, это увеличивает объем грудной клетки, что и ассоциируется с процессом вдоха. Верхние ребра, прикрепляющиеся к грудине короткими хрящами ребер, двигаются в унисон, в то время как нижние ребра, которые прикрепляются длинными реберными хрящами, обладают большей свободой и могут двигаться независимо от движения грудины [18].

Движения во время вдоха, очень напоминающие движения ручки насоса, в результате которых приподнимается грудина (и вызывающие преимущественно переднезаднее расширение грудной клетки), зависят в первую очередь от функции межреберных мышц, которые располагаются по бокам грудной клетки. Межреберные мышцы, вызывающие движения, подобно ручке ковша, на каждой стороне грудной клетки (увеличивая, расширяя, поперечный диаметр грудной клетки), располагаются около средней линии и рядом с грудиной и позвоночником, особенно окологрудинные внутренние межреберные и околопозвоночные мышцы, поднимающие ребра. Эти взаимоотношения были установлены при помощи вычислений на основе трехмерного ограничивающего элементарного анализа грудной клетки [35] и были подтверждены экспериментально на собаках [30].

Несоответствие, существующее между месторасположением дыхательных мышц и их воздействием на подвижность ребра, противоречит предположениям, высказанным врачами и иногда принимаемым за действительность. С первого взгляда может показаться, что расположенные рядом с грудиной межреберные мышцы поднимают грудину при выполнении ими движения ручки насоса, а нижние латеральные межреберные мышцы поднимают латеральные ребра при движениях ребер по типу ручки ковша. Вместе с тем верно и обратное. Предложенные способы освобождения напряженных в области грудины или нижних латеральных ребер являются вполне подходящими, но большинству врачей не удается с их помощью исправить функциональные нарушения.

Низведение диафрагмы через ее активность во время вдоха и пассивный ее подъем во время выдоха показаны в сагиттальных срезах на рис. 45.8. Соответствующее увеличение объема легких показано на фронтальных срезах также на рис. 45.8. При сокращении диафрагмы поднимаются и растягивается нижний реберный край и нижние ребра, если подаержка и сопротивление обеспечиваются к сухожильному центру диафрагмы за счет содержимого брюшной полости [39].

Дыхательные мышцы, в наибольшей степени ответственные за эти виды подвижности ребер, показаны на рис. 45.9 в очень упрошенной форме, стрелки указывают направление силового вектора, продуцируемого сокращением мышцы.

Мышцы, обеспечивающие вдох

К мышцам, ответственным за акт вдоха, относятся диафрагма, окологрудинные (межхрящевые) внутренние межреберные мышцы, лестничные, верхние и латеральные наружные межреберные мышцы и мышцы, поднимающие ребра. Диафрагма, являющаяся главной дыхательной мышцей человека, не полностью расширяет грудную клетку, а увеличивает размеры живота и нижней части грудной клетки. Расширение краниальной, т. е. расположенной ближе к голове, части грудной клетки осуществляют другие дыхательные мышцы, в частности лестничные и окологрудинные межхрящевые мышцы [21]. От точек своего прикрепления к ребрам волокна реберной части диафрагмы направляются центрально к противоположным ребрам на некотором расстоянии [19]. Это очень важно, потому что сокращение таких мышечных волокон приводит к подъему нижних ребер, когда опущение купола диафрагмы ограничено содержимым полости живота [17, 20].