Мозг рассказывает. Что делает нас людьми

У Али было одно из наиболее странных расстройств в нейропсихиатрии: синдром Котарда. Было бы слишком просто сразу заключить, что бред Али был результатом сильной депрессии. Депрессия очень часто сопровождает синдром Котарда, однако только она одна не может быть его причиной. С одной стороны, менее экстремальные формы деперсонализации, при которых пациент чувствует себя «пустой оболочкой», но, в отличие от больного синдромом Котарда, критично относится к своей болезни, могут случаться при абсолютном отсутствии депрессии. И наоборот, большинство пациентов с тяжёлой депрессией не заявляют, что мертвы. Так что при синдроме Котарда должно происходить что‑то другое.

Доктор Сантханам назначил Али противосудорожный препарат ламотригин.

«Это должно вам помочь, сказал он. Мы начнём с малых доз, потому что в редких случаях у некоторых больных это лекарство вызывает сильную кожную сыпь. Если у вас это случится, немедленно прекратите приём и приходите сюда к нам».

В течение последующих нескольких месяцев припадки у Али прекратились и в качестве неожиданного подарка колебания его настроения уменьшились и депрессия ослабла. Тем не менее даже три года спустя он продолжал утверждать, что мёртв.

Что могло бы быть причиной этого кафкианского расстройства? Как я отмечал ранее, и путь 1 (включая участки нижней теменной дольки), и путь 3 богаты зеркальными нейронами. Путь 1 участвует в формировании намерений, а путь 3 вместе с центральной долей ведает эмоциональной эмпатией. Мы уже видели, как зеркальные нейроны могут не только участвовать в моделировании поведения других людей (это обычное представление об их функции), но и обращаться «внутрь» для наблюдения за собственными психическими состояниями. Это может обогатить интроспекцию и самосознание.

Моё объяснение синдрома Котарда состоит в том, что он представляет крайнюю и более общую форму синдрома Капгра. Люди с синдромом Котарда часто теряют интерес к созерцанию предметов искусства или слушанию музыки, возможно из‑за того, что эти стимулы не вызывают у них эмоционального отклика. Этого и следует ожидать, если все или большинство сенсорных путей к миндалевидному телу полностью отрезаны (в противоположность синдрому Капгра, при котором только «лицевая» часть веретенообразной извилины отсоединена от миндалевидного тела). Таким образом, пациенту с синдромом Котарда весь мир ощущений (а не только мать и отец) будет представляться дереализованным нереальным, как во сне. Если добавить к этому сочетанию нарушение взаимных связей между зеркальными нейронами и системой лобных долей, то произойдёт и потеря ощущения своего «я». Потерять себя и потерять мир максимально приблизиться к смерти, оставаясь живым. Неудивительно, что синдром Котарда часто, хотя и не всегда, сопровождается сильнейшей депрессией.

Обратите внимание, как легко в этом случае понять, каким образом более умеренные формы синдрома Котарда могут быть причиной любопытных состояний дереализации («мир нереален, как во сне») и деперсонализации («я не настоящий»), часто наблюдаемых в клинике депрессии. Если у пациентов с депрессией выборочно поражены цепи передачи эмпатии и восприятия отличительных черт внешних объектов, но не затронуты цепи представления о себе, результатом будет дереализация и ощущение отчуждённости от мира. Если, напротив, главным образом затронуто представление о себе, но сохранились нормальные реакции на внешнее окружение и людей, возникает чувство внутренней пустоты, характерное для деперсонализации. Короче говоря, ощущение нереальности приписывается или себе, или миру, в зависимости от того, какая из этих тесно связанных функций оказалась повреждена.

Крайнее сенсорно — эмоциональное разобщение и умаление «я», которое я предлагаю считать объяснением синдрома Котарда, объяснило бы и странное равнодушие к боли у таких пациентов. Они воепринимают боль как ощущение, но, подобно Микки (из главы 1), не испытывают страдания. Предпринимая отчаянные попытки восстановить свою способность ощущать что‑то хоть что‑нибудь! такие пациенты могут совершать попытки причинить боль самим себе, чтобы почувствовать себя более «привязанными» к своему телу.

Так можно было бы объяснить и парадоксальное открытие (пока предположительное и недоказанное), что некоторые пациенты с тяжёлой депрессией совершают самоубийство при начале приёма антидепрессантов типа прозака. Можно поспорить с тем, что при крайних случаях синдрома Котарда самоубийство будет излишним действием, так как коль скоро индивидуальность уже «умерла», то нет и субъекта, который нуждается в освобождении от её мучений. С другой стороны, антидепрессант может восстановить самосознание как раз в той мере, которой окажется достаточно для осознания пациентом бессмысленности существования его «я» и мира, и тогда самоубийство покажется единственным выходом. По этой схеме синдром Котарда апотемнофилия в приложении ко всему своему «я», а не только к руке или ноге, и самоубийство есть его успешная ампутация.

ДОКТОР, Я СОЕДИНИЛСЯ С БОГОМ