5. Место службы и должность или род занятий
6. Профессия и профсоюзная принадлежность
№ билета
7. Имущественное положение в момент ареста (перечислить подробно недвижимое и движимое имущество: постройки, сложные и простые с.-х. орудия, количество обрабатываемой земли, количество скота, лошадей и прочее; сумма налога с.-х. и индивид<уального>. Если колхозник, указать имущ<ественное> положение до вступления в колхоз, время поступления в колхоз)
8. То же до 1929 года
9. То же до 1917 года
10. Социальное положение в момент ареста
11. Служба в царской армии и чин
12. Служба в белой армии и чин
13. Служба в красной армии:
а) сроки службы
б) воинская категория
14. Социальное происхождение
15. Политическое прошлое
16. Национальность и гражданство
17. Партийная принадлежность, с какого времени и № билета
18. Образование (подчеркнуть и указать точно, что окончил)
Высшее, среднее, низшее, неграмотен
19. Категория воинского учета
20. Состоял ли под судом и следствием, а также приговор, постановление или определение
21. Состояние здоровья
22. Кем и когда арестован
23. Состав семьи: перечислить: отца, мать, жену, мужа, сестер, братьев, сыновей и дочерей (их фамилия, имя и отчество, место службы и должность или род занятий и адрес)
Степень родства
Фамилия, имя и отчество
Возраст
М/работы, должность или профессия
Место
жительства
Подпись арестованного
1
2. Особые замечания
Подпись сотрудника, [заполнившего]
Примечания:
1-е. Анкета заполняется четко и разборчиво со слов арестованного и проверяется документальными данными.
2-е. Анкетные данные должны быть проверены в процессе следствия и отражены в обвинительном заключении или заключительном постановлении по делу.
[ЦА ФСБ. Следственное дело Р-33487 (Мандельштам О. Э.). Л. 3 — 3об.Форма № 5, заполненная О. Э. Мандельштамом и проверенная или уточненная ОГПУ. Пометы следователя: «
sub
8 /sub
Тюремная фотография О. Э. Мандельштама в профиль и фас,
сделанная 17 мая 1934 года
[ЦА ФСБ. Следственное дело Р-33487 (Мандельштам О. Э.). Вложена в конверт. На фотографии посередине сверху вниз белой краской: «17/V 34. 37621 Мандельштам Осип Эмильев.»]
sub
9 /subsub
/subПротокол допроса О. Э. Мандельштама оперуполномоченным 4-го отделения
Секретно-политического отдела ОГПУ Н. Х. Шиваровым от 18 и 19 мая 1934 года
Форма № 29
О. Г. П. У.
К делу №
Протокол допроса
193
1. Фамилия
2. Имя и отчество
3. Возраст и год рождения
4. Происхождение (откуда родом, кто родители, национальность, гражданство или подданство)
5. Место жительства (постоянное и последнее)
6. Род занятий (последнее место службы и должность)