О мышлении в медицине

Из приверженности к функциональному направлению в клинике внутренних болезней и всей системы врачебного мышления, разработанной Г. А. Захарьиным, с необходимостью следовала мысль о неразрывной связи лечебных и профилактических мероприятий. Г. А. Захарьин уделял исключительное внимание вопросам совершенствования и индивидуализации лечения, предлагая врачам пользоваться такими лечебными приемами, где на первом месте господствовала бы творческая мысль, а не шаблон, вычитанный из книг или приобретенный от учителей. Наряду с лечебными мерами врач должен, по мнению Г. А. Захарьина, думать о необходимости предупредительных мер, без которых его помощь может оказаться призрачной. «Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена». Поэтому распространение гигиенических знаний среди населения, внедрение профилактики и гигиены в медицину и саму жизнь Г. А. Захарьин считал «одним из важнейших, если не важнейшим предметом деятельности всякого практического врача».

Существенный вклад в развитие врачебного мышления внес выдающийся русский клиницист А. А. Остроумов (1844–1908), который рассматривал деятельность врача как чисто научную. Под последним он подразумевал не одностороннее увлечение лабораторными и инструментальными методами, а умение диалектически мыслить, исследовать самого больного, разбираться в закономерностях влияния на него окружающей обстановки.

Врач, по его мнению, должен руководствоваться сознанием, что врачебная деятельность не ограничивается стремлением помочь больному освободиться от болезни. Он должен иметь в виду более общую научную задачу — «узнать причины заболеваний человека в среде».

Сам А. А. Остроумов связывал решение этой задачи с углублением ориентации врачебного мышления на использование достижений и закономерностей биологии для клинической медицины и патологии. Указанная ориентация проявилась прежде всего в разработанном А. А. Остроумовым методе исследования больного. «Цель клинического исследования, — писал он, — изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства… предметом нашего изучения служит больной человек, нормальная жизнь которого нарушена условиями его существования в среде»[21]. Основная задача обследования заключается, по мнению А. А. Остроумова, в том, чтобы в каждом случае установить индивидуальные особенности, не позволившие приспособиться к условиям окружающей среды и существовать без болезни. Для этого он считал необходимым дополнить обычные объективные и субъективные методы исследования таким анамнезом, который дал бы общую историю развития организма в среде с его наследственными качествами и приобретенными признаками, а также необходимые сведения о здоровье родителей, предков и ближайших родственников больного. Особый интерес он проявлял к тому, чем болел исследуемый и как он переносил болезни.

А. А. Остроумов считал, что врач не должен ограничивать диагноз определением болезни; ему необходимо еще знать, почему данный индивидуум заболел в условиях его среды; что сделало его организм неспособным противостоять вредным влияниям среды, предрасположило его к заболеванию; почему болезненное изменение произошло в том, а не в другом органе; почему болезнь приняла то, а не иное течение.

Анатомо–локалиcтический подход к диагностике А. А. Остроумов рассматривал, как явно недостаточный, отмечая, что при аналогичных патологоанатомических изменениях органов, функции их изменяются различно в зависимости от индивидуальных свойств больного. Чтобы уяснить значение патологических изменений органов для развития патологического процесса, он считал необходимым тщательно исследовать весь организм.

В понятие диагноза А. А. Остроумов вкладывал широкое представление о состоянии больного, о его функциональных возможностях, о тех условиях, которые могут помочь компенсировать нарушенное здоровье. Особое внимание он уделял функциональному диагнозу, предложив для этой цели схему обследования функциональных возможностей отдельных органов и всего организма. По этой схеме определялась та работа, которую орган способен выносить без утомления и расстройства, влияние функции одного органа на функции других при разной работе, условия, характер и последовательность расстройства функции органов, наконец, те условия, при которых расстроенная функция опять становится нормальной и организм возвращает свое равновесие.