Общая психопатология. Том 2

В настоящее время роль личности, психологических и средовых факторов в возникновении и динамике сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни общепризнанна. Широко изучаются особенности психопатологии сердечно-сосудистых заболеваний – «психический статус» ИБС и гипертонической болезни – взаимосвязь аффективных и сердечно-сосудистых расстройств, нейрофизиологические и психологические механизмы психосоматических взаимодействий, анализируются роли психосоматического и субъективного факторов в клинике, а также терапии и профилактике этих болезней. В содержание понятия «клиника», «клиническая картина» того или иного сердечно-сосудистого заболевания (что также характерно и для ряда других болезней, которые будут рассматриваться ниже) на современном этапе практической медицины непременно входят медико-психологические и социально-психологические аспекты. Учитывать их необходимо для решения любых вопросов повседневной медицинской практики, будь то задачи дифференциального диагноза (например, для разграничения психогенного и соматогенного функционального расстройства при неврозоподобной патологии ИБС или гипертонической болезни), адекватной терапии (например, подбор и сочетание психотропных препаратов и нитратов, а также – психотерапевтической коррекции кардиоалгического синдрома) или прогноза.

Из такой трактовки клинической картины мы исходим при исследовании обще психопатологических соматогенных состояний.

Прежде чем перейти к анализу клинического материала сердечно-сосудистой патологии приведем несколько общих положений.

Мы выбрали ИБС и гипертоническую болезнь как наиболее распространенные заболевания сердечно-сосудистой системы, встречающиеся в общесоматической практике. Эти же заболевания являются объектами наиболее тесного взаимодействия общетерапевтических и психиатрических подходов. ИБС – собирательное понятие, не отражающее нозологической патологии. Гипертоническая болезнь (эссенциальная или первичная гипертония) в нозологическом отношении лишь указывает, что повышение АД не связано с каким-либо заболеванием внутренних органов. В обоих случаях профилактические и лечебные мероприятия строятся на основании патогенетических данных. Этиологический момент не определяет собой общетерапевтическое лечение. Психиатрические подходы к сердечно-сосудистым заболеваниям преследуют цель восполнить этот пробел. Они основываются на этиопатогенетических механизмах, где особый акцент ставится на этиологическом моменте. Поясним сказанное.

Возьмем ИБС. Обострение этого заболевания определяется по возникновению и учащению приступов стенокардии. Но последняя не имеет специфических объективных признаков – никаким объективным методом подтвердить ее вне приступа нельзя, точно также нельзя ее прогнозировать на основании каких-либо органических изменений в сердечной мышце или сосудах сердца: «Можно обладать резко выраженным склерозом, дожить до 70 лет и ни разу не испытывать приступа грудной жабы. Второй вывод тот, что можно умереть от приступа грудной жабы, не обладая ни малейшими изменениями в сосудах» (Д. Д. Плетнев, 1936, см. выше). Внезапная смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности обусловливает патологоанатомический диагноз ИБС без каких-либо органических изменений в сердце. В случаях, когда приступ стенокардии заканчивается благоприятно и отсутствует патология в сердце, выставляется диагноз «психогенной стенокардии» или «ангионевротический синдром». При одних и тех же этиопатогенетических механизмах клиническая и патоанатомическая оценки будут различны. Терапевтическая тактика должна учитывать, что взаимоотношение психических и соматических факторов весьма динамично и может изменяться на разных стадиях одного и того же заболевания, при этом причинно-следственные связи нередко становятся диаметрально противоположными. Этиопатогенетические механизмы представляют собой единство взаимодействия психосоматических и соматопсихических факторов. Клиническое проявление такого взаимодействия сложное. Так, кардиоваскулярные и психопатологические синдромы могут быть обусловлены одной какой-то причиной – «психогенной» (экстремальность, ситуация или конфликт), но также соматогенной (например, коронарной недостаточностью). Они же могут находиться и в другом этиопатогенетическом соотношении. Так, психопатологические явления могут быть обусловлены гемодинамическими расстройствами на инициальном этапе развития неврозоподобного состояния. А на стадии учащения приступов стенокардии и появления стенокардии покоя гемодинамические нарушения могут быть обусловлены аффективными расстройствами. Рассматривая психогенные и соматогенные причины заболевания в едином психосоматическом комплексе, для верной клинической оценки этих этиопатогенетических механизмов необходимо прежде всего определить, какому влиянию принадлежит патопластическая роль и какие факторы выступают в качестве ведущих. Это необходимо для верной терапевтической тактики.