Оксфордское руководство по психиатрии

Депрессивные расстройства в детском возрасте лечат, принимая меры для устранения вызывающих дистресс обстоятельств и помогая ребенку выразить свои переживания. Для лечения депрессивной симптоматики у детей используют антидепрессанты, но до сих пор не было проведено удовлетворительных клинических испытаний. Вообще эти лекарственные препараты лучше все же оставить для пациентов старшего детского возраста с отчетливыми симптомами тяжелого депрессивного расстройства.

Обзор детских депрессивных расстройств можно найти у Ambrosini и Puig-Antich (1985) или у Rutter et al. (1986).

ОТКАЗ ОТ ПОСЕЩЕНИЯ ШКОЛЫ

Если ученик неоднократно пропускает школьные занятия, это может объясняться различными причинами. Самой распространенной причиной является соматическое заболевание. Порой случается, что родители сознательно оставляют детей дома, когда нуждаются в их помощи или присутствии. Среди тех, кто нередко не является в класс, есть и прогульщики, которые могли бы пойти в школу, но предпочитают прогулять уроки (зачастую такое поведение представляет собой одну из форм протеста, «бунта»). Особое значение в контексте данного раздела имеет группа детей, не посещающих школу из-за того, что там они испытывают тревогу или чувствуют себя несчастными. Это так называемые «школьные отказники». Важное различие между прогулом и отказом от посещения школы впервые было проведено Broadwin в 1932 году. Позже Hersov (1960) изучил 50 школьных отказников и 50 прогульщиков (все они были направлены в детскую психиатрическую клинику). По сравнению с прогульщиками школьные отказники оказались более депрессивными, пассивными и гиперопекаемыми; они родились и воспитывались в более невротических семьях; показатели успеваемости и поведения в школе у них, как правило, лучше, чем у прогульщиков.

Распространенность

Временное непосещение школы — чрезвычайно распространенное явление, но нет точных данных о частоте встречаемости отказов от посещения школы. При исследовании, проведенном на острове Уайт, такие отказы были зарегистрированы менее чем у 3 % 10–11-летних детей с психическими расстройствами (Rutter et al. 1970а). Чаще всего упорное нежелание посещать школу проявляется на протяжении трех периодов: между пятью и семью годами, в 11 лет при перемене школы и особенно — в возрасте 14 лет и старше.

Клиническая картина

Иногда внезапный и полный отказ ребенка от посещения школы оказывается для родителей первым признаком того, что не все благополучно. Чаще наблюдается всевозрастающее нежелание идти в школу, причем ребенок проявляет тревогу и чувствует себя несчастным в момент, когда пора уже выходить из дома. Дети жалуются на соматические симптомы тревоги, такие как головная боль, боль в животе, диарея, тошнота, или неопределенно сообщают о плохом самочувствии. Такие жалобы предъявляются исключительно в дни школьных занятий, а не в другое время. Некоторые дети как будто охотно отправляются в школу, но по мере приближения к ней чувствуют себя все более несчастными. Окончательно отказаться от посещения школы ученик может при разных обстоятельствах. Нередко отказ следует за периодом постепенно нарастающего дистресса, как было только что описано. Иногда это происходит после вынужденного отсутствия в школе по какой-либо иной причине, например из-за ОРЗ. Отказ может представлять собой следствие определенного события в школе (такого, как перевод в другой класс) или быть связанным с проблемой, возникшей в семье (например, серьезно заболела бабушка, к которой ребенок очень привязан). Какова бы ни была в конце концов последовательность событий, ребенок отчаянно сопротивляется любым попыткам вернуть его в школу, а поскольку он явно страдает, родителям трудно проявить твердость и настоять на этом.

Этиология

Предполагается наличие нескольких причин. Johnson et al. (1941) подчеркивали ведущую роль тревоги в связи с разлукой; этот механизм был выделен также Eisenberg (1958). Более поздние наблюдения свидетельствуют о том, что данный фактор особенно важен для детей младшего школьного возраста. У детей постарше может наблюдаться истинная школьная фобия, т. е. страх перед определенными аспектами школьной жизни, включая дорогу в школу, а также проявляемое по отношению к ним задиристое поведение других детей или неудачи во время занятий в классе. У других «отказников» нет специфических страхов, но они чувствуют себя в школе неадекватно и подавленно.

Прогноз

Как показывает клинический опыт, большинство учеников младших и средних классов в конце концов возвращаются в школу. Однако часть подростков с наиболее тяжелыми нарушениями так и не удается вернуть за парту до того, как они достигнут возраста, соответствующего окончанию периода обязательного школьного обучения (в Великобритании дети обязаны посещать школу в возрасте от 5 до 16 лет. — Ред.).