Оксфордское руководство по психиатрии

Достоверной информации о сексуальных злоупотреблениях в отношении детей немного. Данное явление встречается во всех социоэкономических группах, но чаще — в социально депримированных семьях. Finkelhor (1984) высказал предположение о том, что существуют определенные предпосылки, повышающие вероятность сексуального злоупотребления: аномальная сексуальная мотивация, импульсивность, отсутствие внутренних моральных ограничений, отсутствие внешних сдерживающих начал (например, при терпимости к подобным явлениям, принятой в данной культуре), отсутствие сопротивления со стороны ребенка (ввиду его беззащитности, неспособности в полной мере осознать суть происходящего или в связи с другими причинами, обусловливающими его особую уязвимость).

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимо быть готовым к выявлению факта сексуального злоупотребления и серьезно относиться к любой жалобе пострадавшего ребенка. Важно также не ставить диагноз без достаточно веских доказательств, для чего требуется провести социальное обследование семьи, а также психологическое и соматическое обследование ребенка. Беседуя с ребенком, следует проявить сочувствие и побудить его дать подробное описание происшедшего; детям младшего возраста в этом могут помочь рисунки или игрушки (Jones, MacQuiston 1988). Как правило, целесообразно провести соматическое освидетельствование, включая осмотр гениталий и анальной области, откуда также берутся пробы для лабораторного исследования, если с момента полового сношения прошло не более 72 часов (Kingman, Jones 1987).

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ

На первоначальном этапе принципы ведения пациента и меры, принимаемые для его защиты, в основном совпадают с используемыми при оказании помощи детям, пострадавшим от физического насилия (см.

). Однако в случае сексуального злоупотребления возникают особые трудности, связанные с вмешательством в дела семьи, где оно произошло. К ним относятся выраженная тенденция отрицать серьезность как данного злоупотребления, так и других внутрисемейных проблем, попытки скрыть отклоняющееся от нормы отношение к сексуальным вопросам и девиантное поведение членов семьи, в том числе остальных детей (Furniss et al. 1984; Mrazek и Mrazek 1985). Кроме того, у ребенка, ставшего жертвой сексуального злоупотребления, в дальнейшем зачастую крайне ненормально протекает процесс полового развития, что требует индивидуальной помощи (Jones 1986).

Самоубийство и умышленное самоповреждение

Случаи умышленного самоповреждения, а также самоубийства редки среди детей в возрасте до 12 лет (хотя в подростковом возрасте эти явления встречаются чаще). Эти проблемы обсуждаются в гл. 13, посвященной суициду и умышленному самоповреждению (см.).

Расстройства половой идентификации

ЖЕНОПОДОБНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У МАЛЬЧИКОВ

Некоторые мальчики предпочитают одеваться в платья и охотнее играют с девочками, нежели с мальчиками. Многие из таких мальчиков и в поведении явно подражают девочкам и заявляют, что хотели бы быть девочками. Убедительных данных о наличии в подобных случаях каких-либо эндокринных нарушений, на которых могло бы базироваться такое поведение, нет. Возможные влияния в семье включают поощрение родителями женоподобного поведения; отсутствие в окружении ребенка других мальчиков, в совместных играх с которыми он мог бы участвовать; миловидная — как у девочки — внешность; отсутствие старшего представителя мужского пола, с которым ребенок мог бы себя идентифицировать. Однако у многих мальчиков, испытывающих аналогичные влияния, тем не менее не развивается женоподобное поведение. Трудно судить, в какой степени можно считать оправданным вмешательство врачей при описанных отклонениях. Если наряду с этими явлениями у мальчика наблюдается сопутствующее эмоциональное расстройство, то весьма вероятно, что ему потребуется помощь; как правило, целесообразно изучить и затем обсудить стиль поведения в семье, которым, по-видимому, в значительной мере обусловлено поведение ребенка. Возникшее у мальчика в раннем детстве женоподобное поведение может получить развитие во взрослой жизни вплоть до гомосексуализма или бисексуализма, трансвестизма или личностных нарушений (см.: Green 1985; Zuger 1984).

МАЛЬЧИШЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ДЕВОЧЕК

Значение выраженного мальчишеского поведения у девочек для будущей сексуальной ориентации неизвестно. В большинстве случаев, как правило, можно успокоить родителей, а иногда бывает необходимо обсудить их отношение к дочери и реакцию на ее поведение.

Психиатрические аспекты соматического заболевания