Оксфордское руководство по психиатрии

При оценке степени тяжести расстройства необходимо, не ограничиваясь беседой с пациентом, опросить другого информатора. Многие маниакальные больные способны ценой значительных усилий сохранять контроль над собой во время беседы с врачом (см.

), хотя сразу после этого их поведение нередко становится расторможенным и претенциозным. Таким образом, на ранней стадии заболевание не всегда удается своевременно распознать; случается, что врач, введенный в заблуждение, упускает возможность убедить пациента лечь в больницу, прежде чем тот навлечет на себя серьезные, связанные с долговременными последствиями неприятности, например примет необдуманное решение или совершит сумасбродный поступок.

Причины маниакального расстройства, как правило, в значительной степени носят эндогенный характер; тем не менее важно идентифицировать любые жизненные события, которые могли бы спровоцировать его начало. В некоторых случаях расстройство развивается после перенесенного соматического заболевания, в связи с лечением определенными лекарственными препаратами (особенно стероидами) или после хирургической операции.

Социальная поддержка

больного и влияние его заболевания на других людей

оцениваются по направлениям, уже описанным в связи с депрессивным состоянием. Следует отметить, что даже самой заботливой семье крайне трудно ухаживать на дому за маниакальным больным дольше чем в течение нескольких дней, если только расстройство не исключительно легкое. Изучая воздействие расстройства на других людей, необходимо особенно тщательно выяснить, не находятся ли на иждивении больного дети, нуждающиеся в уходе, и не связаны ли его служебные обязанности с ответственностью за чью-либо жизнь и благополучие.

Ведение маниакальных больных

В первую очередь решают вопрос о необходимости госпитализации. Практически во всех случаях, за исключением самых легких, желательно поместить больного в стационар, чтобы защитить его от последствий собственного поведения. Пациенты, у которых расстройство не слишком тяжелое, обычно соглашаются лечь в больницу; убедить их в разумности этого шага, как правило, несложно. При более тяжелом состоянии может возникнуть необходимость в принудительной госпитализации.

При экстренном лечении обычно назначают нейролептики. В большинстве случаев выбирают галоперидол как наиболее пригодный для этой цели препарат; хлорпромазин служит альтернативой, если требуется более сильное седативное воздействие. Первая доза должна быть достаточно большой, чтобы быстро взять под контроль патологическое поведение. На этой стадии для больного лучше подвергнуться несколько чрезмерному седативному эффекту, чем оставаться гиперактивным, раздражительным и причинять вред или беспокойство окружающим. В экстренных случаях бывает необходимо ввести первую дозу в виде внутримышечной инъекции (дальнейшие рекомендации по поводу применения нейролептических препаратов в ургентных случаях см. в гл. 17).

Затем дозировку следует часто корректировать с учетом уровня гиперактивности. Врач должен вновь и вновь посещать палату до тех пор, пока состояние больного не станет контролируемым. Очень важно, чтобы во время этой ранней фазы весь персонал стремился избегать раздражения и конфликтов, которые нередко возникают из-за того, что больной предъявляет неразумные и невыполнимые требования. Как правило, можно уклониться от спора, воспользовавшись тем, что больного манией легко отвлечь; вместо того чтобы отвечать отказом на его требования, лучше потянуть время, пока внимание пациента не переключится на другую, более нейтральную тему, которую и следует постараться поддержать в дальнейшей беседе.

Как только состояние больного улучшится настолько, что с ним можно будет взаимодействовать, проводят исследования функции почек и щитовидной железы, так что если позже понадобится лечение литием, результаты будут уже готовы. Практика применения лития может быть различной. Некоторые психиатры продолжают применять галоперидол или хлорпромазин на протяжении всего маниакального приступа и держат литий в резерве для профилактического лечения. Другие начинают давать литий, как только острые симптомы оказываются под контролем, но, соблюдая осторожность, не вводят его при большой дозе галоперидола, так как были сообщения о редких случаях возникновения побочных реакций в результате взаимодействия этих препаратов (см. гл. 17). Использование лития вместо галоперидола на ранней стадии иногда имеет то преимущество, что больной остается более живым и активным, чем при приеме нейролептиков; кроме того, при этом, возможно, снижается вероятность развития в дальнейшем депрессивного расстройства.