Оксфордское руководство по психиатрии

Два направления исследований сошлись на медиаторе дофамине. Первое из них связано с изучением амфетамина, который, наряду с другими эффектами, высвобождает дофамин в центральных синапсах. Кроме того, амфетамин вызывает у некоторых нормальных людей расстройство, неотличимое от шизофрении, а также усугубляет шизофренические симптомы. В основу второго подхода положен тот факт, что для разнообразных нейролептиков характерно общее свойство — антидофаминовое действие. Carlsson и Lindquist (1963) доказали, что такие препараты увеличивают оборот дофамина. Это действие интерпретируется как реакция по механизму отрицательной обратной связи пресинаптического нейрона на блокаду постсинаптических дофаминовых рецепторов. В настоящее время имеется большое количество дополнительных данных, свидетельствующих о том, что нейролептики блокируют постсинаптические дофаминовые рецепторы. Они также являются антагонистами дофамин-чувствительной аденилциклазы, причем степень выраженности этого эффекта, продуцируемого in vitro различными нейролептиками, тесно коррелирует с их клинической эффективностью (Miller et al. 1974). Далее было установлено, что альфа-флупентиксол, эффективный антагонист дофамина, обладает значительным антипсихотическим действием, тогда как бета-изомер, у которого отсутствует способность блокировать дофаминовые рецепторы, терапевтически инертен (Johnstone et al. 1978).

Хотя факты убедительно свидетельствуют о том, что дофамин играет центральную роль в действии нейролептических препаратов, делать окончательное заключение о нарушении метаболизма дофамина при шизофрении было бы неосторожно, так как для этого нет достаточно веских оснований. Нейролептики не обладают специфическим «антишизофреническим» действием, они равно эффективны и при лечении мании. Уместно также провести аналогию с паркинсонизмом (см.): напомним, что при этом состоянии антихолинергические средства обладают терапевтическим действием, хотя биохимическое нарушение заключается не в избытке ацетилхолина, а в дефиците дофаминергических нейронов вследствие их селективной дегенерации.

Более непосредственные доказательства получены в результате биохимических посмертных исследований мозга больных шизофренией. Так, сообщалось о повышенной плотности дофаминовых рецепторов в капсуле хвостатого ядра и nucleus accumbens (Owens et al. 1978); о повышенной концентрации дофамина в миндалине левого полушария с меньшим увеличением в хвостатом ядре (Reynolds 1983); об увеличении концентрации пептидов: холецистокинина, соматостатина и вазопрессина — в лимбических зонах (эти пептиды обычно связаны с дофаминергическими нейронами (Ferrier et al. 1983)).

Позитрон-эмиссионная томография позволяет исследовать связывание дофаминовых рецепторов в головном мозге пациентов при жизни, используя соответствующим образом маркированные лиганды (см.: Sedvall et al. 1986). Есть сообщения о том, что плотность дофаминовых рецепторов D2 в хвостатом ядре с обеих сторон у больных шизофренией выше, чем в норме, и что такая патология наблюдалась в маленьких группах больных, никогда не принимавших нейролептиков (Wong et al. 1986). Однако эти данные не были подтверждены дальнейшими исследованиями (Farde et al. 1987). Для того чтобы прийти к определенным выводам относительно функции дофамина у нелеченых больных шизофренией, потребуется еще немало поработать.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Имеются факты, определенно свидетельствующие в пользу генетических причин шизофрении. Есть основания считать, что стрессовые события часто провоцируют расстройство; такие события, очевидно, неспецифичны и сходны с теми, что предшествуют аффективным расстройствам. Было предпринято несколько попыток обнаружить те факторы раннего периода жизни, которые могли бы повысить восприимчивость к шизофрении в более поздние годы. На основании наблюдений были выделены две группы факторов: одна из них связана с минимальными неврологическими нарушениями (вероятно, вторичными по отношению к родовой травме), другая — с моделью общения родителей со своими детьми. Однако убедительных данных в поддержку какой-либо из этих групп нет.

Благодаря психологическим исследованиям удалось охарактеризовать некоторые аномалии, обнаруженные при шизофрении, но углублению знаний о причинах заболевания данное направление пока не способствовало.

В случаях шизофрении с установившимся течением заболевания, возможно, обострения связаны с событиями, увеличивающими и без того уже высокий уровень активации. Несмотря на то, что предположение о наличии биохимических нарушений было выдвинуто давно и в течение длительного времени велись поиски соответствующих данных, получить убедительные доказательства не удалось. Дофаминовые рецепторы блокируются лекарственными препаратами, контролирующими шизофренические симптомы, но безусловных свидетельств в пользу того, что активация дофаминергических систем является центральным нарушением при шизофрении, нет.

Течение и прогноз