Оксфордское руководство по психиатрии

Лечение шизофрении проводится и в остром периоде заболевания, и в период хронической инвалидизации. В общем наилучшие результаты достигаются при сочетании лекарственной терапии и социальных методов лечения, тогда как методы, направленные на обеспечение психодинамического инсайта, бесполезны.

Этот раздел построен на материалах клинических испытаний, в процессе которых определялась эффективность разнообразных форм лечения. Далее в разделе, посвященном ведению больных, рассматривается применение этих методов лечения в повседневной клинической практике.

История инсулиношоковой терапии предостерегает: впечатления клиницистов относительно ценности лечения могут оказаться обманчивыми. Данный метод широко применялся до тех пор, пока Ackner и Oldham (1962) не доказали, что кома, вызванная барбитуратами, дает не менее хорошие результаты. Это открытие свидетельствует о том, что терапевтический эффект, вероятно, достигался благодаря неспецифическим факторам, включая и интенсивный уход за больными, осуществляемый полным энтузиазма медперсоналом. (См.: Hirsch 1986а; Капе 1987 — обзоры методов лечения.)

НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Лечение острой шизофрении

Эффективность антипсихотической терапии в лечении острой шизофрении установлена в результате нескольких хорошо контролируемых исследований, проведенных двойным слепым методом. Например, в ходе реализации совместного проекта Национального института охраны психического здоровья (Cole et al. 1964) сравнивали хлорпромазин, флуфеназин и тиоридазин с плацебо. Состояние трех четвертей больных, получавших антипсихотическое лечение на протяжении шести недель, улучшилось (независимо от того, какое из лекарств они принимали), тогда как у половины больных, получавших плацебо, состояние ухудшилось. Наибольшее воздействие лекарственная терапия оказала на продуктивную симптоматику шизофрении (в частности, на галлюцинации и бред), наименьшее — на негативные симптомы. Седативный эффект наступает сразу же, но антипсихотическое действие обычно проявляется медленнее, иногда на это уходит от двух до трех недель.

Терапевтическая эффективность разных нейролептиков практически одинакова, но их побочные действия различны (см. гл. 17). Превышение максимальной дозы, эквивалентной примерно 900 мг хлорпромазина (таблица соотношений доз дана в гл. 17), как правило, мало что дает (см.: Davis et al. 1980). В порядке исключения иногда прибегают к увеличению, если это требуется для достижения седативного эффекта у больных с острой формой заболевания. В ургентных случаях, когда необходимо добиться быстрого эффекта, предпочтительно применять более сильнодействующие нейролептики, например галоперидол.

Не существует надежного способа выявления среди пациентов с острой формой заболевания тех, кому для улучшения состояния следует назначать лекарственные препараты, и тех, кто поправится и без фармакотерапии (Davis et al. 1980).

Лечение после острого периода

Со времени первоначальной демонстрации (Pasamanick et al. 1964) многие контрольные испытания доказали эффективность длительной пероральной терапии и инъекций депо-препаратов в профилактике рецидива (см.: Hirsch et al. 1973; Leff, Wing 1971). Стало также ясно, что некоторые пациенты с хронической формой шизофрении не реагируют даже на длительную лекарственную терапию, тогда как другие обходятся без лекарств и при этом неплохо себя чувствуют. К сожалению, пока все попытки выработать критерии, позволяющие предсказать, кому из больных поможет лекарственная терапия, успеха не имели. Поскольку продолжительный непрерывный прием нейролептиков может привести к таким необратимым последствиям, как поздняя дискинезия (см. гл. 17), важно знать, на какой срок необходимо назначать такое лечение. До сих пор четкого ответа на этот вопрос нет, но Hogarty и Ulrich (1977) сообщили, что поддерживающая антипсихотическая терапия на протяжении трехлетнего периода дает в два с половиной, а то и в три раза больший по сравнению с плацебо эффект в предупреждении рецидива.

Среди клиницистов широко распространено мнение, что в профилактике рецидивов шизофрении инъекции депо-препаратов более эффективны, чем длительный прием внутрь лекарственных средств. Однако Schooler et al. (1980) пришли к заключению, что инъекции депо-препаратов не дают никаких особенно существенных преимуществ. При длительном лечении шизофрении, как утверждают Davis et al. (1980), разница от применения различных нейролептических средств отсутствует.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ