Оксфордское руководство по психиатрии

Параноидные бредовые идеи сравнительно нередко встречаются у больных с тяжелыми депрессивными заболеваниями. Эти последние в большинстве случаев характеризуются чувством вины, заторможенностью и такими «биологическими» проявлениями, как потеря аппетита и снижение массы тела, нарушения сна и понижение сексуального влечения. Указанные расстройства более типичны для среднего и пожилого возраста. Характерно, что при депрессивном расстройстве пациент обычно воспринимает предполагаемые действия преследователей как оправданные его собственной виной или злом, которое он якобы причинил, а при шизофрении больной по тому же поводу чаще всего выражает свое негодование. Иногда трудно определить, являются ли параноидные черты вторичными по отношению к депрессивному заболеванию или, напротив, подавленное состояние вторично по отношению к параноидным симптомам, вызванным другой причиной. Первичность депрессии более вероятна, если изменения настроения случались и раньше, причем они более резко выражены, чем параноидные черты. Разграничение важно, так как оно может указывать на целесообразность лечения либо антидепрессантами, либо фенотиазиновыми нейролептиками.

У маниакальных больных также иногда наблюдаются параноидные бредовые идеи. Чаще это бред величия, чем бред преследования, — больной претендует на то, что он чрезвычайно богат, или занимает высочайшее положение, или представляет большое значение.

ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Параноидная шизофрения была описана в гл. 9. В отличие от гебефренической и кататонической форм шизофрении параноидная форма обычно проявляется в более зрелом возрасте — скорее на четвертом десятке, чем на третьем. Основным признаком параноидной шизофрении являются бредовые идеи, которые с течением времени приобретают относительно стойкий характер. Чаще всего это бред преследования, но может быть также бред ревности, знатного происхождения, мессианства или телесных изменений. В некоторых случаях бред сопровождается галлюцинаторными «голосами», высказывания которых иногда (но не всегда) связаны по содержанию с идеями преследования или величия.

При диагностике важно отличать параноидную шизофрению от других параноидных состояний. Критерии, которыми DSM-IIIR и МКБ-10 рекомендуют руководствоваться при установлении диагноза шизофрении, приведены в гл. 9 (см. табл. 9.5, 9.6).

В сомнительных случаях предполагают скорее шизофрению, чем бредовое расстройство, если параноидный бред особенно странен по своему содержанию (психиатры часто называют его вычурным или нелепым). Если же бред носит нелепый характер, то в диагнозе можно не сомневаться. Например, женщина средних лет убеждена, что некий член правительства питает к ней особый интерес и заботится о ее благополучии. Она верит, что он сидит за штурвалом самолета, пролетающего над ее домом ежедневно сразу после полудня, и потому каждый день ожидает этого момента в своем саду. Когда самолет пролетает над ней, дама подбрасывает большой красный пляжный мяч. По ее словам, на эти действия пилот всегда отвечает, «покачивая крыльями самолета». Когда абсурдность бреда не столь явно выражена, как в описанном случае, суждение относительно степени его вычурности или нелепости врач выносит произвольно, по своему усмотрению.

Следует также отметить еще два момента, касающихся диагностики. Во-первых, при шизофрении более вероятен фрагментарный и политематический бред, чем систематизированный и монотематический. Во-вторых, у больных параноидной шизофренией часто бывают галлюцинации, которые кажутся совершенно не связанными с их бредовыми идеями, тогда как при других параноидных состояниях галлюцинации нередко или отсутствуют, или тесно связаны с тематикой бреда. Эти критерии могли бы помочь подкрепить диагноз параноидной шизофрении, однако сами по себе они не позволяют установить окончательный диагноз.

ШИЗОФРЕНОПОДОБНЫЕ СИНДРОМЫ

Параноидные синдромы обычны для некоторых шизофреноподобных синдромов, рассмотренных в гл. 9. Согласно DSM-IIIR они включают категории кратковременных реактивных психозов

и шизофреноформных расстройств, а в МКБ-10 соответствующие им категории группируются под рубрикой острых и транзиторных психотических расстройств

.

Бредовые расстройства

DSM-IIIR относит термин «бредовое (параноидное) расстройство» к расстройствам с устойчивым, не нелепым по содержанию (для данной культуры. — Ред.) бредом, который не обусловлен каким-либо иным психическим заболеванием. В МКБ-10 есть довольно похожая категория хронических бредовых расстройств.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА: ПАРАНОЙЯ И ПАРАФРЕНИЯ