Оксфордское руководство по психиатрии

По традиции обучение детей с более тяжелой степенью умственной отсталости основывается на сенсорной обучающей методике, введенной Itard и Seguin (см.). Только недавно содержание учебной программы было пересмотрено. Первое изменение заключалось в принятии подхода к обучению, аналогичного применяемому в обычной начальной школе и предполагающего особый акцент на самовыражение. Однако такие методы могут не подходить для умственно отсталых детей. В настоящее время все более широко применяют структурный подход к преподаванию и поведенческие методики в обучении.

Перед тем как умственно отсталые дети покидают школу, необходимо вновь провести оценку их состояния и проконсультировать по вопросу о выборе профессии. Большинство выпускников с легкой умственной отсталостью способны выполнять нормальную или облегченную работу. Подросткам с тяжелой умственной отсталостью лучше перейти в центры по обучению взрослых. Для некоторых из них такой переход окажется этапом продвижения к нормальному трудоустройству, но большинство будет находиться там постоянно. Вначале цель центров по обучению взрослых состояла в обеспечении работой в трудовых мастерских. Сейчас стало очевидным, что они должны обеспечивать обширную сферу различных видов деятельности, если ставится задача максимально развивать способности каждого, кто посещает центр. Даже то небольшое количество людей с тяжелой умственной отсталостью, за которыми требуется постоянное наблюдение, обычно лучше обеспечивать соответствующим обслуживанием в обучающем центре, чем в больнице. (См.: Office of Health Economics 1986b — обзор.)

5. Различные формы специализированных учреждений и обеспечение жильем в зависимости от состояния

В настоящее время общепризнанно, что за умственно отсталыми должны ухаживать их родители. Если же эти обязанности становятся непосильным бременем для родителей, желательно поместить больного в небольшое учреждение, где условия приближены к домашним. Это мнение подтверждает важное исследование Tizard (1964), который сравнил две группы детей с умеренной или тяжелой умственной отсталостью, но без серьезных сопутствующих соматических нарушений. Одну группу воспитывали в большой больнице, а другую — в небольшом лечебно-жилом центре (residential unit), где уход обеспечивался в маленьких, похожих на семью группах. У детей, воспитанных в этих маленьких жилых центрах, лучше развились вербальные способности, эмоциональные связи и личная независимость. Впоследствии King et al. (1971) доказали, что находящиеся в ведении местных органов власти интернаты (которые несколько крупнее маленьких лечебно-жилых центров для умственно отсталых) имеют такие же преимущества перед больницами. Эти авторы предположили, что преимущества подобных учреждений обусловлены не только их меньшим размером и лучшей укомплектованностью персоналом, но также подходом к обучению, в основу которого положен принцип «ребенок в центре внимания». Исследования, проведенные, например, Landesman-Dyer (1981), подтвердили, что одно лишь переселение умственно отсталых детей в меньший по величине лечебно-жилой центр не приносит пользы, если персонал не поощряет их вести как можно более нормальный образ жизни.

Эти данные отражены в докладе Комитета по изучению вопросов ухода и обслуживания психически инвалидизированных людей «Jay Report» (Committee of Enquiry into Mental Handicap Nursing and Care 1979). В докладе говорится, что традиционное обучение медсестер не является адекватной подготовкой к общему уходу за умственно отсталыми детьми. Однако широко распространено мнение, что обученный персонал больниц играет определенную роль в уходе за умственно отсталыми. Роль эта заключается в лечении умственно отсталых больных, у которых имеется сопутствующее психическое заболевание, тяжелое поведенческое расстройство, эпилепсия, значительный сенсорный или речевой дефект и другие серьезные соматические нарушения.

В Великобритании официальной политикой является замена существующих больших изолированных больниц меньшими центрами, расположенными в тех районах, которые они обслуживают. Предлагаются разнообразные альтернативные решения. По мнению Kushlik (1980), в лечебно-жилых центрах на 25 мест за всеми детьми с тяжелой умственной отсталостью и взрослыми с самой тяжелой степенью умственной отсталости (которым в противном случае понадобился бы уход в медицинском учреждении) могут ухаживать люди, не имеющие специальной медицинской подготовки. Оценка эффективности детских центров такого типа показала, что они не хуже или даже лучше традиционных больших больниц. Однако сторонники «нормализации» критикуют эти центры за то, что они все-таки носят характер больничного учреждения. Другой альтернативой больницам могут быть дома, предназначенные для совместного проживания группы больных, усыновление или временное принятие ребенка в семью без юридических обязательств (см.: Udall, Corbett 1979).