Оксфордское руководство по психиатрии

Диагностические критерии могут быть представлены описательными формулировками, как в МКБ-10, или более точными операциональными определениями, как в DSM-IIIR. Операциональные определения, первоначально предложенные философом Carl Hempel, были включены в подготовленный для ВОЗ доклад по весьма важному вопросу о путях преодоления проблем, связанных с разнообразием национальных классификаций (Stengel 1959). Термин операциональное определение в данном контексте означает уточнение содержания категории при помощи ряда инклюзивных и эксклюзивных формулировок. Инклюзивные критерии могут быть двух типов. Конъюнктивные критерии — это условия, которые должны быть полностью удовлетворены для включения какого-либо элемента в категорию. Дизъюнктивные критерии — условия включения, из которых должно удовлетворяться только одно или несколько, но не все. Первый подробный свод правил был составлен Feighner et al. (1972) в Соединенных Штатах; в нем содержались четко сформулированные инклюзивные и эксклюзивные критерии. Подобный подход был использован в Научно-исследовательских диагностических критериях (Research Diagnostic Criteria — RDC) (Spitzer et al. 1978), а также в американской системе DSM-III, которая описывается далее в этой главе. При использовании критериев такого рода может оказаться, что достаточно большое количество случаев не вписывается ни в одну из предусмотренных категорий, так что для них приходится выделять специальную «атипичную» категорию. Для некоторых исследований это не имеет значения, но в повседневной клинической практике наличие подобной «атипичной группы» может создавать определенные проблемы.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Компьютерная диагностика гарантирует применение одних и тех же правил по отношению к каждому случаю. Компьютерные диагностические программы базируются на использовании либо логического древа решения, либо статистических моделей. Программа, основанная на древе решения, оценивает ряд положительных и отрицательных (да/нет) ответов и таким образом последовательно сводит полученную информацию к диагнозу. В какой-то степени это напоминает дифференциальную диагностику в клинической практике. Впервые эту процедуру применили Spitzer и Endicott (1968) для разработки программы DIAGNO. Позже Wing и его коллеги (1974) разработали программу CATEGO для использования ее вместе со схемой Обследования психического статуса. Программа CATEGO оказалась полезной при эпидемиологических исследованиях больших и малых психических расстройств, а данные для сравнения теперь можно получить, исследуя множество групп больных и психически здоровое население.

При альтернативном статистическом подходе накапливается соответствующая информация по выборочной совокупности пациентов, диагнозы которых уже известны, а затем система классификации формируется статистическими методами исходя из базы данных. В то время как метод древа решения логически вытекает из ряда условных правил, лежащих в основе обычной клинической практики, статистический метод оценивает вероятность совпадения симптомов данного больного с симптомами ранее диагностированных пациентов.

ВАЛИДНОСТЬ КЛАССИФИКАЦИОННЫХ СХЕМ

Ненадежность диагностики можно уменьшить с помощью описанных выше методов, но и сама схема классификации также должна быть надежной. Даже если врачи получат надлежащую подготовку и смогут благодаря этому достичь высокой степени согласованности при постановке диагноза, все же и тогда не удастся добиться ощутимого эффекта, не обеспечив должного соответствия диагностических категорий расстройствам, встречающимся в клинической практике. Чтобы классификация была надежной, ее категории должны согласоваться с клиническим опытом (внешняя валидность). Они должны также обеспечивать возможность предсказать исход психического заболевания (прогностическая валидность), а в идеале — еще и указывать на связи между психическими расстройствами и независимыми переменными, такими как биохимические показатели (конструктивная валидность).

Пока что не удалось достичь сколько-нибудь значительного прогресса в установлении валидности существующих схем классификации (см.: Spitzer, Williams 1985 — обсуждение вопросов надежности и валидности в диагностике).

ДРУГИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СИСТЕМ КЛАССИФИКАЦИИ

Есть еще два качества, от которых зависит ценность любой системы классификации: зона ее действия и легкость применения. Зона действия системы определяется тем, насколько полно ее категории охватывают все расстройства, встречающиеся в клинической практике.

Отдельные системы классификации