Оксфордское руководство по психиатрии

Методика составления этиологической части заключения выписного эпикриза была вкратце изложена в гл. 2. Приводился также пример такого заключения (на материалах конкретного случая больной в возрасте 31 года, страдавшей постоянно нарастающим подавленным настроением), где было показано, как можно сгруппировать этиологические факторы под рубриками предрасполагающих, преципитирующих («проявляющих») и продлевающих (поддерживающих) факторов. Демонстрировался также рациональный подход к комбинированию информации, полученной в результате научных исследований (в данном случае генетических), и выводов, сделанных на основании интуитивного понимания личности пациентки и вероятного воздействия семейных проблем на ее состояние. Для читателя может оказаться полезным перечитать образец заключения перед тем как продолжить чтение этой главы.

Подходы к этиологии

Прежде чем рассмотреть, какой вклад могут внести в изучение этиологии психических расстройств различные научные дисциплины, необходимо уделить внимание типам этиологических моделей, которые применяются в психиатрии. Модель — это разработанная схема упорядочения информации. Как любая теория, она стремится к объяснению определенных явлений, но осуществляется это путем таких широких и всеобъемлющих обобщений, что в случае ее ошибочности доказать это бывает нелегко.

РЕДУКЦИОНИСТСКАЯ И НЕРЕДУКЦИОНИСТСКАЯ МОДЕЛИ

Можно признать существование двух обширных категорий объяснительных моделей. Посредством редукционистских моделей пытаются понять причинную связь, прослеживая ее в обратном порядке до все более и более простых ранних стадий. Примерами являются медицинские модели, описываемые далее, а также психоаналитическая модель. Последний тип модели можно проиллюстрировать утверждением, что причина шизофрении заключается в нарушении нейротрансмиссии в определенной области головного мозга.

Нередукционистские модели применяют при попытках соотнести изучаемые проблемы с вопросами скорее более широкого, чем узкого плана. Объяснительные модели, применяемые в социологии, обычно относятся к этому типу. Специфику моделей указанного типа в психиатрии можно уяснить на примере утверждения, что причина шизофрении кроется в семье, к которой принадлежит больной: он всего лишь является наиболее заметным элементом в группе людей, где у каждого присутствуют какие-либо нарушения.

Вряд ли этиологию психических расстройств можно понять, ограничиваясь использованием только одной из рассмотренных моделей. Вероятно, при изучении различных типов расстройств потребуются и различные типы объяснений.

«МЕДИЦИНСКАЯ МОДЕЛЬ»

В этиологии психических расстройств используется несколько моделей, но наибольшую известность получила так называемая медицинская модель. Она представляет собой общую стратегию исследований, которая оказалась полезной в соматической медицине, особенно при изучении инфекционных болезней. Нозологическую единицу идентифицируют исходя из соответствующего сочетания симптомов, характерного клинического течения и специфических посмертных находок. После того как нозологическая единица с учетом всех этих элементов идентифицирована, приступают к поискам набора необходимых и достаточных причин. Например, если речь идет о туберкулезе, то в этом случае необходимой причиной служит туберкулезная палочка, но одного лишь присутствия возбудителя в организме еще недостаточно для развития заболевания. Достаточной причиной является туберкулезная палочка в сочетании либо с плохим питанием, либо с низкой сопротивляемостью.

Медицинская модель пригодна также в психиатрии, хотя использовать ее можно далеко не при всех состояниях, входящих в сферу компетенции последней. Наилучший эффект дает применение этой модели при органических синдромах; в качестве наиболее характерного примера здесь можно назвать прогрессивный паралич, вызываемый сифилитической инфекцией мозга. Менее всего она подходит для исследования неврозов, проявления которых напоминают скорее утрирование нормальных психологических реакций на события. В настоящее время представляется более целесообразным употреблять для рассмотренной модели название «органическая модель», в частности потому, что в общей медицине сейчас приняты более широкие этиологические рамки, включая идею, что некоторые расстройства представляют собой количественные отклонения от нормы.

БИХЕВИОРИСТСКАЯ МОДЕЛЬ