Основы диагностики психических расстройств

В психиатрической клинике сравнительно нередко встречается афония — потеря голоса, способности звучно фонировать слова при сохранении шепотной речи. В то же время истинная (гортанная) и паралитическая афонии практически не наблюдаются. Характерны спастические и Функциональные (истерические) афонии. Спастическая форма афонии наблюдается при незавершенных суицидных попытках психически больных (депрессии, реактивные состояния, шизофрения и др.). Наиболее часто встречается истерическая афония. Она представляет собой следствие истерического пареза или спастичности фонаторных мышц. Наблюдается преимущественно у женщин, сразу или через некоторое время после психической травмы. Способность к голосообразованию теряется полностью или частично, но сохраняется способность к шёпоту, а в четвертой части случаев остается звучным кашель. Истерическая афония может развиваться самостоятельно или проявляться как этап в обратном развитии истерического мутизма. При этом часто наблюдается арефлексия и гипорефлексия в области верхних дыхательных путей, иногда — гипо — и анестезия околоротовой области. Обращает на себя внимание отношение больных к афонии, как и к другим расстройствам речи и слуха (истерический мутизм, заикание, глухота). Больные воспринимают эти расстройства скорее с удивлением, юмором, чем с сожалением, беспокойством, волнением, не видно и заметного желания избавиться от них. Наблюдается этот тип афонии при истерическом неврозе, психопатии, акцентуации.

Афонию следует отличать от фонастении (Flatau E.)и дисфонии, при которых голос не исчезает, но становится слабым, хриплым, дрожащим. В их основе лежит нарушение координации мышц речевого аппарата, без анатомических изменений в нем. В частности, имеет место нарушение координации между фонацией, артикуляцией, дыханием и функцией резонаторных областей. Наблюдаются фонастения и дисфонии при истерии, психастении, других неврозах, при психопатиях, при переутомлении речевого аппарата.

В исследованиях больных с афонией, дисфонией и фонастенией важно обратить внимание на особенности личности, необходимо тщательное проведение сбора анамнеза, а также объективного (инструментального) исследования голосообразующего аппарата.

Немотивированное отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности ее понимания и способности к артикуляции называется мутизмом. Различается мутизм активный, пассивный, элективный. Наблюдается при истерии, шизофрении, в структуре кататонического, депрессивного, акинетического, метэнцефалического и других разновидностей ступора.

Некоторые случаи истерического мутизма требуют дифференциального диагноза от моторной афазии. В отличие от больных с моторной афазией больные с истерическим мутизмом не делают попыток к произнесению звуков и слов, сохраняют выразительную мимику и пантомимику, с помощью которых живо и выразительно сообщают о своей неспособности к речевому общению. Сохраняется способность к пониманию речи окружающих, к общению посредством письма, переписки. В то время как при моторной афазии обычно сохраняется хотя бы небольшой комплекс звуков и слов, больные настойчиво стремятся к общению, эмоционально реагируют на его затруднения, теряют способность к письму.

Мутизм может сочетаться с глухотой, в этом случае имеет место сурдомутизм (глухонемота) — больной не слышит речи и не может говорить. Различаются врожденная и приобретенная формы сурдомутизма. Первая развивается чаще всего на 1–2 году жизни, иногда позднее. Речь может сформироваться в результате специального обучения. Однако при этом типичны разнообразные дефекты голоса (необычное произнесение слов, их модуляции), нарушения дыхания во время речи (уравниваются длительность вдоха и выдоха). Из-за того, что больной после каждого слова останавливается для вдоха, речь становится отрывистой, «рубленной». При возникновении глухонемоты в раннем детстве обычно появляется необходимость в отграничении ее от алалии.

Существует несколько вариантов приобретенного сурдомутизма: органический, посттравматический (при контузии взрывной волной), истерический. Наиболее часто в психиатрической клинике встречается истерический сурдомутизм. Он возникает психогенно, при этом кашель нередко остается звучным. Вокруг рта и обеих или одной ушной раковины определяется анестезия. Инструментальные и другие методы исследования свидетельствуют о сохранности слухоречевого аппарата. В отличие от органического истерический сурдомутизм устраняется с помощью гипнотерапии, рауш-наркоза, внутривенного вливания алкоголя, кофеин-барбамилового и других растормаживаний. Следует иметь в виду, что при постконтузионном сурдомутизме возможны наслоения вторичных истерических проявлений.