Основы диагностики психических расстройств

4. Суицидально-фиксированный тип — отличается сохранением актуальности суицидогенного конфликта и суицидальных тенденций. Последние сопровождаются положительным отношением к суициду. Этот тип постсуицидального состояния может быть расценен как суицидальный статус. Различные типы постсуицидных состояний требуют дифференцированного терапевтического подхода. При критическом типе наибольший положительный эффект дает рациональная психотерапия; при манипулятивном типе — комплексное воздействие на пациента (социально-реабилитационные мероприятия и психотерапия); при аналитическом типе — главным образом социальные меры ликвидации конфликтной ситуации; при суицидально-фиксированном типе — меры строго надзора, а также биологическая (медикаментозная) терапия и психотерапия. Естественно, что в случаях осложненных постсуицидов (ожоги, раны и так далее) терапевтический комплекс должен быть расширен.

При описании суицидального поведения необходимо отражать способы совершения суицидных попыток, соответствующих действий (порезы вен, самоповешение, отравление медикаментами, газом и др.), значение алкоголизации (мера подготовки — «для смелости» или провоцирующая роль). Важно выяснить личностный смысл суицидального поведения, степень совпадения мотива и цели действия (как реакция протеста, призыва, способ избежания наказания или страдания, «самонаказания», «отказа»). Следует обратить внимание на возможную нозологическую окраску суицидального поведения (например, вычурность, особая жестокость, черты амбивалентности — при шизофрении, яркая демонстративность — при истерии и так далее). Суицидальное поведение необходимо отличать от несчастных случаев, когда действия больных определяются иными, не суицидными намерениями, а также — от алгофилии.

Разные нарушения влечений нередко сложно переплетаются (при шизофрении и др.). При описании и анализе патологии влечений необходимо обращать внимание на их моно — или политематичность, на отражение их тематики (фабулы, мотивов) не только в высказываниях, в эмоционально значимых переживаниях в бодрствующем состоянии, в планах, в фантазиях наяву, но и в сновидениях («голодные» фабулы сновидений у лиц перенесших длительное голодание, у больных с психозами при алиментарной дистрофии, гигрические сновидения у лиц перенесших длительную жажду, сексуальные мотивы сновидений при неудовлетворенности полового влечения, садистические, мазохистские, гомосексуальные и иные перверзные мотивы в непосредственной и символической форме при сексуальных психопатиях и др.). В некоторых случаях полезно изучение письменной и особенно изобразительной продукции таких больных. Необходимо тщательное систематическое наблюдение за больными в отделении, обращая внимание на их отношение к особам своего и противоположного пола, манеру поведения, особенности одежды, на круг их интересов, характер реакций при просмотре некоторых фотографий, рисунков, картин, фильмов, на выбор литературы, темы разговоров.

Разновидностью патологии волевой сферы являются импульсивные действия. Импульсивные действия, несмотря на связь с импульсивными влечениями и общие черты с ними, отличаются относительной простотой комплекса движений или действий. Возникают они также внезапно, без осознания и борьбы мотивов, без отчетливого подготовительного этапа. Нередко импульсивные действия сопровождаются аффективным сужением сознания и агрессией с разрушительными тенденциями. Они полностью или частично амнезируются. Их следует отличать от навязчивых и насильственных действий. Наблюдаются импульсивные действия при кататоническом возбуждении, меланхолическом раптусе, при эпилепсии, шизофрении, прогрессивном параличе, органических психозах.

11.2. Расстройства автоматизированных действий