Основы диагностики психических расстройств

Беседа с больным обычно начинается именно с выявления жалоб. Это привычные отношения врача и больного и потому выявление жалоб способствует налаживанию естественного контакта между ними. Следует учитывать, что словесное оформление жалоб нередко беднее имеющихся ощущений и за жалобами, например, на бессонницу, головные боли, головокружение может скрываться целый комплекс различных расстройств. Так, головокружением больные нередко называют ощущение неустойчивости, дурноты, потемнения в глазах, общей слабости, тошноты, легкого опьянения, двоения в глазах. Но и при адекватном употреблении больным таких терминов, как головная боль, головокружение, слабость и других необходимо стремиться к их тщательной детализации, позволяющей предельно использовать клинические особенности каждого симптома для топической и нозологической диагностики. Например, при уточнении жалоб на головную боль необходимо выяснить характер болевых ощущений (острая, тупая, давящая, ноющая и так далее), локализацию (диффузная, локальная), стойкость, длительность, условия возникновения, способы устранения или смягчения, сочетание с другими симптомами. Это может помочь в решении вопроса о ее мышечном, сосудистом, гипертензионном, психогенном, смешанном или ином характере.

Беседу целесообразно строить таким образом, чтобы больные самостоятельно и свободно излагали свои жалобы и лишь затем допустимо осторожное уточнение их и выяснение наличия упущенных больными болезненных проявлений. Это позволит избежать или уменьшить риск суггестии со стороны врача. С другой стороны, необходимо также помнить, что словесное описание некоторых симптомов и синдромов (например, сенестопатий, психосензорных расстройств) затруднительно, поэтому врач должен осторожно (с учетом возможной суггестии) и умело помочь больному в адекватном их определении.

По-видимому, более обоснованным и целесообразным является переход от выявления жалоб больных к анамнезу болезни, а не к анамнезу жизни, как обычно принято в схемах истории болезни. Расспрос о жизни больного после жалоб и анамнеза болезни сделает его более целенаправленным и продуктивным, позволит обратить внимание на многие необходимые детали, факты, ибо расспрос врача о жизни больного будет проходить с учетом первичной диагностической гипотезы. Важно, однако, чтобы гипотеза была провизорной, одной из возможных, а не предвзятой, окончательной, непоколебимой. Это позволит избежать опасности суггестии больному фактов и симптомов и притягивания их к диагностической гипотезе. Во многих случаях полезно проигрывать несколько гипотез, при этом мышление врача должно быть гибким в такой мере, чтобы при давлении накапливающихся и противоречащих первичной диагностической гипотезе фактов уметь отказаться от нее и переключиться на другую гипотезу, более успешно объясняющую совокупность полученных клинических фактов. Диагностическая гипотеза не должна связывать мысль врача, она должна быть рабочим инструментом, помогать получению фактов, способствовать их организации и осмыслению, быть ступеньками к окончательному обоснованному клиническому диагнозу. Диагностические гипотезы не должны быть перчатками, которые с легкостью выбрасывают, как не должны они быть и лохмотьями, за которые почему-то держатся, несмотря на их ненадобность.

1.4. Анамнез

Неоднократно предпринимались попытки дать оценку практического значения каждого из диагностических методов. Так, анамнез, по Лауду (1952), в 70 % случаев, а по Р. Хегглину (1965), в 50 % случаев приводит к оправдывающемуся предположению о диагнозе. По Бауэру (1950), в 55 % случаев диагностические вопросы могут быть правильно решены благодаря осмотру и анамнезу, к тому же эти методы способствуют правильному дальнейшему направлению диагностического поиска.

Получение достоверных анамнестических сведений у больного и его окружения — не одномоментная кратковременная процедура. Нередко это длительный трудоемкий процесс выявления, уточнения и дополнения необходимой информации, неоднократного возвращения к ней для создания, просеивания, отшлифовывания и обосновывания диагностических гипотез. При налаживании доверительного контакта с больным и окружающими его лицами устраняются препятствия, связанные с бытующими предрассудками, опасениями, боязнью, недоверием к психиатрам, корригируются неадекватные представления о психических заболеваниях, о фатальной роли наследственности при них и нередко лишь после этого родственники больного и другие лица из его окружения дают более подробные и достоверные амнестические сведения.

В ряде случаев оказывается целесообразным использовать специальные приемы для оживления в памяти наиболее существенных ассоциативных связей, ибо они находятся не в хаотическом виде, а имеют определенную упорядоченность (например, использование эмоциональных ассоциаций, прочность которых зависит обычно не от повторения, а от индивидуальной значимости).