Оживление без сенсаций

Однако это незыблемое на сегодняшний день правило имеет свои исключения. Так, например, у целого ряда больных кора погибает уже на второй-третьей минуте после остановки кровообращения, а иногда даже на первой. В чем же дело? В длительности процесса умирания. Если он растянут во времени на десятки минут и часов (например, тяжелое продолжающееся кровотечение или обширный инфаркт миокарда с нарушениями ритма сердечных сокращений и перепадами артериального давления), то клетки организма, и в том числе кора мозга, недополучают кровь (а значит, и кислород) уже задолго до полной остановки кровотока. В клетках накапливается лактат (молочная кислота). Это второе действующее лицо «драмы в пяти минутах». Лактату посвящены за последние годы сотни исследований, потому что его роль в патологии умирающего организма огромна.

По мере накопления лактата в голодающих без кислорода тканях он поступает в кровоток (напомним: мы рассматриваем процесс умирания, когда кровообращение резко ухудшено, но полной его остановки еще нет). И вот постепенно с увеличением концентрации лактата в крови от нормальных цифр (12—15 мг на 100 мл крови, или 12—15 мг %) до 75—80 мг % в организме нарастают глубокие нарушения кровообращения в мельчайших сосудах — капиллярах. Как только количество лактата подходит к этой роковой границе (75—80 мг %), стенки капилляров начинают отекать, кровоток в таких сосудах замедляется. Положение усугубляется тем, что при высоком уровне лактата набухают оболочки эритроцитов и других форменных элементов крови. Вместо того чтобы плавать в плазме, они начинают склеиваться в монетные столбики (агрегаты, или сладжи, что по-английски означает тина) и забивают капилляры, просвет которых и так был сужен в связи с отеком стенок. Поскольку капиллярная часть сосудистого русла носит название «зона микроциркуляции», описанное выше состояние определяется в специальной литературе термином «кризис микро-циркуляции». Если учесть, что весь обмен веществ между кровью и клетками тела идет только через стенки капилляров и что общее число капилляров в организме составляет многие миллиарды, нарушение кровотока в них представится особенно грозным.

Кризис микроциркуляции — неспецифический процесс, он может наблюдаться в конечных стадиях самых различных заболеваний, поскольку все они (и инфаркты, и отравления, и травмы, и воспаления брюшины, и многие, многие другие) неминуемо нарушают кровообращение в целом, что приводит к обеднению кровью (а значит, и кислородом) тканей. Кислородное голодание клеток вызывает увеличение лактата, а затем кризис микроциркуляции.

Если врач видит больного с характерными признаками нарушения капиллярного кровотока (серая холодная кожа с мраморным рисунком, низкое артериальное давление, очень частый нитевидный пульс, спутанное сознание), но не знает истории заболевания, то нередко по одной клинической картине он не может понять, какой именно процесс привел к кризису микроциркуляции.

Ясно, что врач должен предпринять все, чтобы предотвратить капиллярную катастрофу, ибо лечить подобных больных чрезвычайно трудно. Однако, если это грозное осложнение возникло, бороться с ним необходимо, и при этом незамедлительно. В настоящее время реаниматологи успешно пробуют размывать сладжи (монетные столбики) с помощью особых препаратов, например, "применяют советский плазмозаменитель реополиглюкин в сочетании с другими средствами.

Если же сладжи просуществуют достаточно долгое время, то в условиях замедленного кровотока на них из крови начнет выпадать особый белок — фибрин, и агрегаты превратятся в тромбы: кровообращение в капиллярах еще ухудшится, а бороться с тромбами неизмеримо труднее, чем со сладжами.

Итак, если организм умирает долго, нарушения кровообращения приводят к кризису микроциркуляции, а это, в свою очередь, к нарастающему кислородному голоданию тканей. Таким образом, глубокие, во многом необратимые повреждения клеток жизненно важных органов: мозга, а также сердца, печени, почек могут наступить раньше, чем кровообращение полностью остановится. Вот почему иногда после длительного умирания человек не способен пережить и одной-двух минут клинической смерти: кризис микроциркуляции еще до остановки сердца создал тяжелейший фон кислородного долга.

Однако в процессе длительного умирания кризис микроциркуляции лишь в последнюю очередь касается мозга — организм всеми силами сохраняет нормальный кровоток в тканях высшего координирующего органа. Это достигается путем централизации кровообращения — отключения кровоснабжения всех органов, кроме мозга, сердца и легких. Подробнее этот вопрос мы разберем позже, когда будем обсуждать кровопотерю.

Следовательно, говоря о том, что человек может пережить 5—6-минутную клиническую смерть, мы должны, очевидно, добавлять: если остановка сердца была внезапной, т. е. период умирания был очень коротким.