Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

Среди причин рецидива после операции Лихтенштейна следует особенно выделить технические, обусловленные неадекватным подбором размера сетки и ее натяжением при фиксации, сохранение неприкрытым лонного бугорка, неправильное формирование окна Кукса. Еще одной причиной является усадка протеза в процессе биоинтеграции. Площадь сетки, по сравнению с изначальной, может уменьшиться в размерах на 15–20 %. По данным У. Клишне с соавт., даже до 30 % в течение года. При имплантации синтетических протезов в тканях развивается хроническое воспаление по типу реакции на инородное тело, в результате которого развивается болевой синдром, появляется подвижность протеза и, наконец, рецидив грыжи [18, 46, 69, 86, 89, 109, 125, 177, 183].

Развитие рубцового процесса при протезирующей пластике нарушает нервную трофику мышц паховой области и их функцию, что приводит к возникновению слабых мест в точках соединения протеза с тканями, следствием чего может быть рецидив грыжи. У 47 % рецидив связан с отрывом протеза от лонного бугорка, у 40 % – в зоне глубокого пахового кольца, у 13 % происходит выпячивание задней стенки пахового канала. Миграция сетки происходит книзу от внутренней косой мышцы живота и кверху от паховой связки [5, 7, 12, 15, 41].

По данным литературы, болевой синдром, связанный с травматизацией нервов, после операции Лихтенштейна наблюдается у 5–12 % пациентов. Международная ассоциация по изучению боли определила хроническую послеоперационную боль как возникшую после операции и продолжающуюся более трех месяцев.

Причинами хронической боли после лапароскопической герниопластики является повреждение нервов при фиксации скрепками сетчатого протеза, захватывание нервов и надкостницы лонного бугорка в шов, натяжение тканей, механическое воздействие на брюшину [89, 108, 132, 146, 156, 164, 167, 178].

Отношение к лечению первичных паховых грыж с применением эндопротезов до недавнего времени было весьма сдержанным и неодобрительным. Использование местных тканей гораздо предпочтительнее и правильнее, чем применение аллопластики [1,12, 25, 29, 37].

В связи с тенденцией в ряде случаев необоснованно расширять показаний к аллопластике следует напомнить очень справедливое замечание Н. И. Кукуджанова (1969): «Умелое использование тканей на месте гораздо предпочтительнее и правильнее, чем применение аллопластики. Нужно отметить, что для тонкой, деликатной герниопластики вшивание имплантата в паховый канал является методом грубым. К нему надо прибегать, когда в этом есть действительная необходимость. Стремление некоторых хирургов без серьезных оснований расширить применение имплантатов является показателем отсутствия стремления использовать современные, целесообразные приемы пластики местными тканями».

При операции Лихтенштейна семенной канатик не изолирован от сетки, что ведет к прогрессивно-нарастающему фиброзному изменению канатика, которое способствует закупорке и повреждению сосудов. По данным УЗГД сосудов яичка отмечено снижение кровотока и облитерация просвета семявыносящего протока. Редукция диаметра семявыносящего протока может достичь 50–75 %. Средняя скорость артериального кровотока на стороне поражения на 2,78 см/с ниже, чем на здоровой. Также отмечается уменьшение пульсационного индекса и индекса резистентности. Это ведет к снижению половой и детородной функции, к полной утрате способности к оплодотворению. Среди мужчин, перенесших грыжесечение в результате нарушения половой функции, наблюдаются неуверенность, чувство неполноценности, депрессия, замкнутость [5, 25, 30, 56, 99, 150, 168].

Гипоксия приводит к соединительнотканной пролиферации и нарушению терморегуляции в яичке, что отрицательно влияет на количество и подвижность сперматозоидов, приводя к стерильности [25, 39, 61, 110, 117]. Пластика по Лихтенштейну с применением полипропиленовой сетки не может быть рекомендована мужчинам репродуктивного возраста и категорически противопоказана при двусторонней паховой грыже [51, 59].

Интересные данные влияния грыжесечения на половую функцию получены В. А. Ярыгиным, который исследовал до и после операции задней пластики объем эякулята, число сперматозоидов в 1 мл, количество подвижных форм, уровни гормонов. Нарушения, в первую очередь, связаны с травмой семенного канатика при выделении грыжевого мешка, нарушением микроциркуляции, отеком яичка. По сравнению с нормой, сократился объем эякулята почти в три раза с 104 (в 1 мл) до 38 в группе с осложненным течением. Общее количество сперматозоидов уменьшилось с 355 до 97, подвижность снизилась с 79 % до 57 %, показатель плодовитости упал с 289 до 59.

Средняя концентрация сперматозоидов в единице объема эякулята после операции по Лихтенштейну уменьшилась на 7,8±10,9 млн/мл, а к концу года на 15,3±20,9 млн/мл. Количество подвижных форм уменьшилось на 6,6 % [5].