Понимая себя: взгляд психотерапевта

Как бы ни были переливчаты границы здоровья и болезни, как бы ни был прав В. Маяковский, говоря, что «все мы немножко лошади, каждый из нас по-своему лошадь», должна существовать некая карта мира с относительно постоянными контурами материков здоровья и болезни, разделяющих их океанов переживаний, цветущих оазисов воображения посреди пустынь банальностей и островков сочного здравого смысла посреди пыльных бурь психических завихрений, влекущих проливов и проходов между Сциллой и Харибдой… Попробуем всмотреться в эту карту.

Норма – понятие такое же общее, как земля или вода (материк, остров, полуостров, перешеек или океан, море, залив, пролив, лагуна, река, озеро, лужа). Всегда приходится уточнять – о какой, собственно, норме или болезни идет речь. О норме физиологической, или статистической, или индивидуальной? О последней было остроумно и точно сказано, что она есть мера отклонения от двух остальных. Говорим ли мы о болезнях, которые существуют в мире (распространенность), установленных по обращению за помощью (обращаемость) или по данным массовых осмотров (выявляемость)? Как правило, имеются в виду отклонения от физиологической и статистической норм, заявляющие о себе по обращаемости и выявляемости. Это ограничение создает возможность обсуждать, пусть и не с ювелирной точностью, достаточно определенные общей договоренностью вещи. При этом полезно помнить, что есть три вида лжи – просто ложь, наглая ложь и статистика… если мы принимаем цифры как некий абсолют. В 60-х годах, работая в Казахстане, я столкнулся с этим на собственном опыте. В этом городе до меня не было детского психиатра, с детьми обращались ко всем, а карточки, годами не проверяемые, составлялись в детскую картотеку. После трехмесячной проверки в ней осталось от силы 8—10 % карточек, но после года моей работы это число выросло раз в 15. Психиатрия в Казахстане была лишь в областных центрах, а в областях, территория которых часто была больше территории европейских стран и по которой три четверти года было ни пройти ни проехать, ни одного психиатра не было. На учете стояло смехотворно малое количество больных, но процент повторных госпитализаций в психиатрические больницы был очень высок. После года работы на местах фельдшеров-психиатров, введенных приказом главного психиатра Казахстана, количество стоящих на учете выросло во много раз, а повторность госпитализаций уменьшилась. Статистика отражает не только заболеваемость, но и уровень организации психиатрической помощи.

Можно ли предполагать, что при хорошей организации мы получим одинаковые, например для крупных городов и сельской местности, данные? Опыт показывает, что не можем. Во всем мире, а в России с ее резкой разницей между центром и провинцией – особенно, существует тенденция концентрации больных вокруг крупных лечебных центров, а стало быть – и рост числа браков между больными людьми с повышенным риском умножения наследственно передаваемых болезней. Кроме того, в «центре» всегда выше темп жизни, информационные нагрузки и средовые требования к людям, среди которых много мигрантов, переживающих так называемый миграционный стресс отрыва от привычной жизни и родственных связей. Это приводит к росту проявляемости психических расстройств, которые в других условиях оставались бы скрытыми и не выбивали бы из колеи, и к расширению прослойки людей, уменьшающих уровень стресса при помощи алкоголя, наркотиков и необычных форм поведения. Кроме того, понятно, что уровень и качество медицинской помощи серьезно сказываются и на распространенности психических расстройств, и на соотношении различных их форм. Если перелистать психиатрические журналы 20—30-х годов, то в глаза бросится обилие травматических, сифилитических, инфекционных психозов и судорожных расстройств, грубых форм психического недоразвития из-за болезней периода беременности и травматичных родов. Сегодня распространенность таких расстройств много реже, зато больше «пограничных» и мягких форм нарушения. Немалое значение имеют и критерии диагностики. В принципе они не могут быть заданными раз и навсегда. Меняются наши представления о душевных расстройствах, приносит что-то новое наука – меняются и критерии диагностики. Но порой это происходит по причинам, мягко говоря, не психиатрическим. Например, в эпоху большого террора 30-х годов, когда надо было выполнять и перевыполнять нормы заполнения ГУЛАГа, критерии диагностики шизофрении были резко сужены. Зато в 70-х годах, когда полстраны переселить в ГУЛАГ было уже невозможно, а «выскочек» и диссидентов надо было изолировать, они были вновь – и с запасом – расширены. Покойный А.Е. Личко в 70-е годы, когда в московской школе психиатрии буйным цветом цвела расширительная диагностика шизофрении, заметил на одном из совещаний, что в районах, консультируемых ленинградскими психиатрами, шизофрении в несколько раз меньше, чем там, где консультировали московские специалисты. И это свойства отнюдь не только наши.