Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия

В клиническом примере описано крайнее проявление болевого синдрома. Его основа — эзофагоспазм (спазм пищевода). Эзофагоспазм бывает при разных заболеваниях пищевода. При рефлюксной болезни он становится вероятным, если есть длительное раздражение пищевода кислотой, особенно осложнившееся эзофагитом (воспалением пищевода). Боль может быть не такой сильной, как в примере, и повторяться время от времени — от раза в год до раза в неделю, обычно по ночам, особенно во вторую половину ночи. Нередко таким пациентам ставят диагноз «хронический панкреатит», они получают бессмысленное лечение ферментами и капельницами с гордоксом и контрикалом.

Любая дисфагия — это повод для немедленного обращения к врачу. Диапазон ее причин велик — от стволового инсульта до рака пищевода. Среди причин дисфагии нет таких, которые можно игнорировать и отложить обращение к врачу на потом.

Тем не менее, как бы мы ни были уверены в происхождении боли от эзофагоспазма, исключить кардиологическую ее причину может только врач и только после регистрации ЭКГ.

Эзофагоспазм также следует отличать от ахалазии кардии, о которой поговорим далее.

Ахалазия кардии. Дисфагия

Вы помните, мы говорили о нижнем пищеводном сфинктере. Это круговая мышца на границе пищевода и кардиального отдела желудка. Мы обсудили, что при ее слабости развивается ГЭРБ. При повышении ее тонуса, когда она не может расслабляться должным образом и перестает пропускать пищу и даже воду, развивается ахалазия кардии.

Основным симптомом ахалазии является дисфагия — нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу. Традиционно, хотя и весьма условно, дисфагию делят на органическую и функциональную:

• органическая дисфагия вызывается наличием физического повреждения пищевода (опухоль, язва, дивертикул, склеродермия и т. д.), отличается стабильностью, и ее выраженность постепенно нарастает;

• функциональная дисфагия, связанная с ахалазией кардии или с психическими расстройствами, эзофагоспазмом, весьма лабильна, она может нарастать и проходить без видимых причин. Признаком функциональной дисфагии может быть ее вариант — парадоксальная дисфагия, когда твердая пища глотается лучше, чем жидкая. Порой сложно проглотить даже воду.

Такой вариант возможен и при ахалазии. Другие проявления ахалазии:

• боль при глотании (одинофагия);

• изжога;

• рвота застоявшейся в растянутом пищеводе пищей и слизью.

Диагностика ахалазии — это рентгеноскопия пищевода с барием, эзофагогастроскопия, манометрия (измерение баллончиком с датчиком давления в области нижнего пищеводного сфинктера).

Лечение ахалазии — вопрос непростой. Используют спазмолитики (нитраты, блокаторы кальциевых каналов), в далеко зашедшей стадии используют расширение пищевода баллоном и применяют операции, из которых оптимальна транспищеводная эндоскопическая эзофагомиотомия.

7.3. Функциональная изжога и смежные проблемы. Антирефлюксные операции. О жжении в языке

Несмотря на то что изжога, имеющая функциональные причины, встречается не реже, чем ГЭРБ, я сознательно рассказом о ней завершаю эту главу, поскольку для диагностики функциональной изжоги необходимо исключить все то, о чем написано в самом ее начале.

Однако, даже выполнив все исследования и обнаружив признаки ГЭРБ, мы не можем исключить ее сочетание с функциональной изжогой. Главное отличие заключается в течении болезни, ответе на антирефлюксное лечение. При классической ГЭРБ эффективность ингибиторов протонной помпы против изжоги очень высока. Даже очень небольшие дозы, иногда 10 мг омепразола через день, оказываются эффективны. При функциональной изжоге они тоже работают, но далеко не так убедительно. При ГЭРБ эффект ИПП дозозависимый — не помогло 10 мг, поможет 20, или 40, или 80. При функциональной изжоге повышение дозы чаще к успеху не приводит. Как и в случае с функциональной диспепсией, функциональная изжога тесно связана с психологическими феноменами (тревогой, депрессией, навязчивостями). Эффективным лечением, так же как и при функциональной диспепсии, оказывается сочетание ИПП с антидепрессантами, нейролептиками, антиконвульсантами. Частый спутник функциональной изжоги, аэрофагия, — бессознательное избыточное заглатывание воздуха при еде, питье и даже разговоре с последующей массивной отрыжкой. Аэрофагию также лечат антидепрессантами. При функциональной изжоге, если нет сочетания с ГЭРБ, суточная рН-метрия не выявляет больших отклонений, а при гастроскопии нет признаков воспаления пищевода.